VERSAMENTO PLEURICO: cause, sintomi, cura

Versamento pleurico

Cosa sono le pleure?

Prima di iniziare a parlare di versamento pleurico, è necessario chiarire che cosa siano le pleure. Esse sono una sorta di sacco che avvolge ciascuno dei due polmoni. Sono costituite da due foglietti: uno viscerale che è strettamente adeso al polmone, ed uno parietale che si trova esternamente rispetto al foglietto viscerale. Tra i due foglietti, vi è un sottilissimo velo liquido, che ha lo scopo di far sì che i polmoni possano espandersi ad ogni atto respiratorio senza creare attriti all’interno del torace; inoltre fa sì che i due foglietti rimangano adesi tra loro (è lo stesso effetto, che tutti possiamo constatare, che si crea quando tra due vetrini posti l’uno sull’altro si mette una goccia d’acqua: i due vetrini scivolano facilmente l’uno sull’altro senza più attrito, ma per staccarli ci vuole molta più forza).

Il liquido viene continuamente rinnovato: infatti ogni giorno ne vengono prodotti circa 15ml dalle cellule mesoteliali (ovvero le sottilissime cellule che costituiscono il tessuto mesoteliale, di cui i foglietti sono composti), mentre altrettanti ne vengono assorbiti dal sistema linfatico. Questo turn-over è molto importante e segue la legge per cui nessun liquido del nostro organismo deve restare a lungo immodificato: questo per evitare che esso possa diventare un luogo di facile replicazione per i batteri.

Cos’è il versamento pleurico?

Per versamento si intende l’accumulo di liquido, di varia natura ed entità, all’interno di una cavità corporea; in questo caso si tratta della cavità pleurica, con conseguente distacco dei foglietti di cui è costituita.

Il liquido accumulatosi può essere di diversa natura:

  1. Trasudato, ovvero accumulo di liquido a bassa concentrazione proteica. Espressione spesso di patologie a carico di organi diversi dalla pleura (fegato, rene, intestino, cuore…)
  2. Essudato, ovvero accumulo di liquido infiammatorio, ad elevata concentrazione proteica. E’espressione di un’infiammazione che interessa anche (o solo) la pleura.
  3. Linfatico (Chilotorace)
  4. Ematico (Emotorace)

Cause di versamento pleurico

Cerchiamo ora di riassumere le cause di ciascuna di queste tipologie di versamento:

1. Trasudato:

  • Scompenso cardiaco (responsabile del 30-40% dei versamenti pleurici): il cuore in questa situazione fatica a pompare sangue, e lo fa con meno energia, pertanto questo si muoverà lungo l’albero circolatorio a bassa velocità. Questo fa sì che pian piano esso si accumuli a livello dei capillari, anche per il fatto che il deflusso venoso avviene a velocità anch’essa ridotta: ecco quindi che l’aumento di pressione idrostatica a livello dei capillari causa il passaggio di parte della componente liquida del sangue dai vasi allo spazio extracellulare, cavità pleurica compresa.
  • Diminuzione della quantità di liquido asportata da parte del sistema linfatico: questo può accadere quando i vasi linfatici vengono compressi (per esempio da un tumore), oppure quando i linfonodi sono “intasati”: può capitare in corso di malattie infettive oppure in caso di linfoma.
  • Rallentato deflusso venoso: oltre che durante lo scompenso cardiaco, può comparire in caso di Pericardite cronica costrittiva, Cardiomiopatia Restrittiva, Ipertensione polmonare con scompenso del ventricolo destro, compressione delle vene toraciche (sempre, per esempio, a causa di un tumore di una struttura vicina), sclerosi dei vasi in seguito a radioterapia.
  • Diminuzione della pressione oncotica del sangue, ovvero diminuzione delle proteine ematiche, che hanno la funzione di trattenere la componente liquida all’interno dei vasi, come se fossero delle calamite in grado di attirare l’acqua invece che il ferro. Questo accade principalmente in caso di insufficienza epatica (per esempio, cirrosi) e insufficienza renale (sindrome nefrosica), molto più raramente in corso di malattie intestinali (insufficiente assorbimento proteico, per esempio in corso di patologie intestinali infiammatorie o di Pancreatite) o malnutrizione (insufficiente apporto proteico).
  • Embolia polmonare, ovvero occlusione di uno o più vasi polmonari da parte di un trombo, quasi sempre di origine venosa profonda. Tuttavia a volte l’embolia massiva interessa vasi di grosso calibro, determinando un blocco massivo dell’apporto di sangue, con infarto polmonare e quindi infiammazione, con accumulo di essudato piuttosto che trasudato.

2.  Essudato:

  • Pleurite, ovvero infiammazione acuta delle pleure, spesso a seguito di infezione.
  • Forma Para-pneumonica di Pleurite, ovvero infiammazione che parte a livello del parenchima polmonare (Polmonite, Broncopolmonite) e si estende poi alle pleure (Pleuropolmonite, che può insorgere sia durante l’episodio pneumonico che a seguito della sua risoluzione).
  • Tumori maligni, per lo più metastatici ad origine mammaria (50%); i tumori primitivi della pleura (mesoteliomi) sono rari, anche se endemici (ovvero frequenti in un territorio limitato) in zone altamente inquinate dall’amianto.

3. Chilotorace:

  • In caso di blocco massivo del deflusso linfatico, con aumento della pressione tale da causare la rottura dei vasi linfatici e stravaso della linfa nello spazio pleurico;
  • Rottura diretta di un vaso linfatico durante operazioni chirurgiche o interventi invasivi
  • Filariasi o Tubercolosi

4. Emotorace:

  • Traumi diretti, per esempio da arma da taglio, contusioni, fratture.
  • A seguito di interventi chirurgici o manovre invasive, come un’errata Toracentesi

Tipi di versamento pleurico

  • Versamento Monolaterale: il versamento si verifica solo a livello di una delle due pleure, quindi o solo a destra o solo a sinistra. Quando si verificherà questa circostanza? Quando il versamento sarà dovuto a una causa, tra quelle sopra elencate, che non si esprime a livello sistemico, quindi diffuso, ma piuttosto in maniera localizzata. Quindi, per esempio, in caso di pleurite monolaterale, embolia polmonare monolaterale, tumore monolaterale, emorragia. Come potete intuire, sono tutte cause che possono colpire uno solo dei due polmoni (ma se si è abbastanza sfortunati, nulla vieta che siano colpiti entrambi, ma ciò accade raramente).
  • Versamento Bilaterale: è esattamente l’opposto rispetto a sopra; entrambe le pleure sono interessate, e questo accade tipicamente in quelle condizioni in cui il versamento è conseguenza di alterazioni che originano a livello di altri organi e che si esprimono a livello sistemico: quindi scompenso cardiaco, insufficienza epatica, sindrome nefrosica, patologie intestinali o pancreatiche, ridotto deflusso venoso, ecc.
  • Versamento Recidivante: il versamento si ripresenta dopo una toracentesi. Per esempio in caso di mesotelioma o altri tumori maligni.
  • Versamento a Camicia: Come si intuisce dal nome, è un versamento che avvolge il polmone per tutta la sua superficie, proprio come una camicia avvolge tutto il torace. L’estesa superficie viene “compensata” dal fatto che quasi sempre la quantità di liquido è ridotta (Falda pleurica, ovvero una raccolta estesa ma sottile), spesso al punto da essere asintomatica.
  • Versamento trasudatizio
  • Versamento essudatizio
  • Versamento ematico (Emotorace)
  • Versamento grassoso (Chilotorace)

Sintomi di versamento pleurico 

  • Dispnea, ovvero sensazione di respiro affannoso o “fame d’aria”: è dovuta al fatto che il polmone non riesce ad espandersi in maniera corretta, essendo in parte o totalmente compresso dal liquido.
  • Dolore, non sempre presente, ma che assume caratteri tipici in corso di pleurite (facilmente riconoscibili dal medico).
  • Sintomi della patologia concomitante (scompenso cardiaco, cirrosi…)
  • Molto raramente, aumento localizzato delle dimensioni del torace (si crea una sorta di bozzatura)

Diagnosi di versamento pleurico

  • Radiografia del torace (RX), che evidenzia raccolte di 200-300ml, quindi non permette la diagnosi precoce. Il versamento è visibile come un opacamento alla periferia del polmone, spesso definito come opacamento pleuro-parenchimale, inizialmente disposto a livello delle basi secondo gravità (NB: solitamente i polmoni sono del tutto neri alla radiografia, ovvero radiotrasparenti, in quanto costituiti per lo più da aria). È molto importante distinguere l’opacamento dall’ispessimento pleurico: quest’ultimo è un reperto radiografico non infrequente, molto spesso è il risultato di un contatto con un agente patologico (nei decenni scorsi questo agente era quasi sempre il battere responsabile della tubercolosi) avvenuto in passato, quindi con significato attuale nullo. In alcuni casi invece è il primo segno radiologico di una temibile neoplasia, il mesotelioma pleurico, frequente soprattutto nelle persone che sono venute in contatto con fibre di asbesto (amianto).
  • Ecografia, metodo più sensibile e assolutamente privo di effetti collaterali, che permette una diagnosi precoce
  • TC, sensibile quanto l’ecografia, con l’ulteriore pregio di identificare le possibili cause secondarie (focolai infettivi, addensamenti, masse neoplastiche…)
  • Toracentesi, che non serve per fare diagnosi di versamento, ma piuttosto per identificarne la natura e la causa. Consiste nel prelievo di liquido al fine di analizzarlo. Ha anche valore terapeutico, alleviando la dispnea in quanto viene rimosso l’ingombro all’espansione polmonare.
  • Biopsia, che permette lo studio a livello microscopico del tessuto pleurico, al fine di identificare cause specifiche. Viene effettuata tramite ago, oppure in corso di Toracoscopia, un’altra utile tecnica diagnostica che permette l’esplorazione della cavità pleurica tramite l’inserimento di una piccolissima telecamera tra i due foglietti, attraverso una piccola incisione sul torace.
  • Toracotomia, che viene effettuata come ultima scelta qualora con i metodi prima ricordati non si sia raggiunta una diagnosi eziologica, ovvero non si sia trovata la causa del versamento. Viene effettuata in anestesia generale e permette il prelievo di grosse quantità di tessuto.

Terapia del versamento pleurico

Quel’è il trattamento del versamento pleurico? Esistono cure efficaci?

  • Toracentesi, che quasi sempre è una terapia di tipo palliativo, in quanto si rimuove il liquido ma non la causa, e quindi senza ulteriori precauzioni il versamento è destinato a recidivare.
  • Drenaggi.
  • Diuretici: si tratta di farmaci che agiscono a livello renale per inibire il riassorbimento di acqua, così da eliminarne in maggiori quantità con le urine. In questo modo diminuisce il volume ematico, e quindi la pressione a livello capillare.
  • Terapia della patologia di base: se, ad esempio, la genesi del versamento fosse Para-pneumonica, curando la polmonite si risolverebbe la situazione e si guarirebbe il paziente.
  • Non sempre la patologia di base è trattabile a breve termine: se la genesi è per esempio neoplastica (metastasi mammarie, ovariche o tumori primitivi del polmone o della pleura) è opportuno considerare la Pleurodesi Chimica o Talcaggio, ovvero far aderire il foglietto viscerale e parietale mediante sostanze irritanti (Talco), che causando infiammazione e fibrosi vanno a creare aderenze tra i foglietti pleurici, in modo da ostacolare la raccolta del versamento.
  • Toracoscopia, che permette la pulizia di una porzione circoscritta della cavità pleurica.
  • Toracotomia, che come detto è un vero e proprio intervento chirurgico, effettuato in anestesia generale. Permette, oltre al prelievo di grosse quantità di tessuto, l’esposizione della cavità pleurica, con la possibilità di pulirne completamente il contenuto e in casi di aderenze patologiche, la loro decorticazione, con liberazione del polmone.
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