RISONANZA MAGNETICA – RMN con e senza mezzo di contrasto: costo, rischi e controindicazioni

Risonanza magnetica o RMN

Cos’è la risonanza magnetica?

La risonanza magnetica (RM), chiamata anche risonanza magnetica nucleare (RMN), è una metodica di imaging avanzato, molto costosa e con tempi di esecuzione lunghi, variabili a seconda della parte del corpo esaminata. Non impiega radiazioni ionizzanti, ma campi magnetici ed onde radio. I principi di funzionamento della risonanza magnetica sono estremamente più complessi rispetto alle altre principali metodiche di imaging e saranno qui trattati in maniera semplificata, in modo da renderli più comprensibili.

Come funziona la risonanza mangetica? Principi fisici

La risonanza magnetica basa il suo funzionamento sull’analisi degli atomi di idrogeno del nostro organismo. In condizioni normali, tutti gli atomi di idrogeno del corpo umano ruotano con il loro protone centrale in maniera casuale, generando un piccolo campo magnetico.
Nella risonanza magnetica mediante l’impiego di un campo magnetico esterno, si influenza il campo magnetico degli atomi di idrogeno del corpo. Così facendo tutti gli atomo in rotazione casuale assumono una rotazione secondo lo stesso verso del campo magnetico esterno.

A questo punto si fornisce energia al sistema, disturbando il campo magnetico con radiofrequenze. Una volta terminata l’esposizione del corpo alla radiofrequenza, i protoni così stimolati rilasciano l’energia acquisita sotto forma di un segnale elettromagnetico, che dopo essere stato captato da appositi detettori va a costituire l’immagine.
L’immagine ottenuta è in bianco e nero. In risonanza i tessuti che si colorano di bianco vengono detti iperintensi, mentre i tessuti neri sono ipointensi. Queste caratteristiche non dipendono dalla densità dei tessuti, ma dai tempi impiegati a restituire energia dopo la cessazione della radiofrequenza (T1) e dopo la cessazione dell’esposizione al campo magnetico (T2).

In base ai tempi sopra riportati, ogni risonanza magnetica si compone almeno di due sequenze di immagini complementari: sequenze T1 pesate e sequenze T2 pesate. Le differenze sono legate all’intensità di segnale dei tessuti in esame:

  • Nelle sequenze T1, i liquidi (urina, liquido cefalorachidiano) appaiono neri, il grasso di colore bianco, i muscoli grigi e il liquido infiammatorio nero.
  • Nelle sequenze T2, i liquidi (urina, liquido cefalorachidiano) appaiono bianchi, il grasso grigio chiaro, i muscoli grigio scuro e il liquido infiammatorio bianco.

L’uso dei due tipi di sequenze permette di differenziare al meglio i tessuti in esame. Per distinguere una sequenza T1 da una sequenza T2 si osserva il liquido cefalorachidiano: sarà nero in T1 e bianco in T2.
Oltre a queste due sequenze base, ne sono state introdotte altre mediante elaborazioni computerizzate. L’esempio più importante è la sequenza FLAIR, una sequenza T2 in cui viene attenuato il colore bianco del liquido cefalo-rachidiano, mentre le componenti infiammatorie mantengono colore bianco. Rende molto più semplice identificare malattie del sistema nervoso centrale. Vi sono altri tipi di sequenze ottenute in modo simile.

risonanza magnetica nucleare aperta

Risonanza magnetica nucleare aperta, utilizzata in persone che soffrono di claustrofobia.

Mezzo di contrasto

Anche se l’utilizzo di svariati tipi di sequenze diverse permette alla risonanza di visualizzare tutti i tessuti con grande dettaglio, talvolta è comunque necessario usare il mezzo di contrasto per una maggior definizione. Il primo mezzo di contrasto introdotto in risonanza, impiegato ancora oggi, è stato il gadolinio, elemento chimico somministrato per via endovenosa e che fa assumere alle strutture vascolari ed agli organi una forte iperintensità. È un mezzo di contrasto chelato, cioè somministrato in forma legata a sostanze che ne facilitano l’eliminazione e ne riducono la tossicità.

Esistono oggi anche mezzi di contrasto epatospecifici, cioè specifici per lo studio del fegato, che vengono captati selettivamente dalle cellule epatiche. Si tratta di sostanze a base di gadolinio o manganese, che permettono di identificare lesioni tumorali anche molto piccole a carico del fegato, e che rappresentano la prima scelta per lo studio di metastasi epatiche, tumori o adenomi.

Come detto in precedenza, i mezzi di contrasto usati in risonanza sono legati a sostanze chelanti e pertanto sono considerati molto meno tossici e rischiosi dei mezzi di contrasto usati in TC. Le uniche controindicazioni al loro utilizzo sono quindi l’allergia nota e l’insufficienza renale grave, che può causare la comparsa di fibrosi sistemica nefrogenica come complicanza. In uno studio condotto su 10608 pazienti sottoposti a risonanza magnetica con contrasto, le reazioni avverse sono state 32 (0,3%), di queste solo 3 reazioni erano severe. Le reazioni avverse più comuni erano rash cutaneo ed orticaria.

 

Impieghi

I principali impieghi della risonanza sono:

  • Lo studio dell’apparato muscolo-scheletrico. La risonanza è particolarmente indicata per problematiche articolari a carico di schiena (colonna cervicale e lombo sacrale), spalla, ginocchio, caviglia, le articolazioni più frequentemente sottoposte a questo esame. Si riconoscono lesioni tendinee, muscolari, legamentose e meniscali. In particolare le lesioni dei menischi non risultano essere visibili con nessuna altra metodica. Questi esami sono fondamentali in traumatologia per una diagnosi accurata e per la preparazione all’intervento chirurgico.
  • Lo studio del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale). L’encefalo e le altre parti della testa sono visibili anche in TC, ma con risoluzione molto inferiore. La TC encefalo è maggiormente impiegata nelle urgenze come l’ictus per la sua rapidità, ma la risonanza mangetica cerebrale (RM encefalo) permette uno studio approfondito anche se a fronte di tempi più lunghi. È l’alternativa migliore per la visualizzazione di tumori cerebrali o masse occupanti spazio d’altro tipo. A livello del midollo spinale è ideale per studiare eventuali compressioni dei nervi legate ad ernie discali.
  • In alcuni casi può essere usata come complemento diagnostico all’ecografia o alla mammografia, per lo studio della mammella (RMN mammaria), di solito nelle pazienti a rischio elevato, con nota familiarità di patologie al seno o nel caso in cui le altre metodiche forniscano risultati chiari.
  • Ha importanza sempre maggiore nello studio di lesioni epatiche (risonanza magnetica addominale o RMN addome), anche grazie ai mezzi di contrasto epato-specifici. Lo studio del fegato in risonanza raggiunge una tale precisione da permettere, in alcuni casi di lesione epatica tipica, di porre diagnosi sulla base delle sole immagini, senza ulteriori accertamenti bioptici. Si eseguono inoltre colangio-RM per lo studio delle vie biliari epatiche, in caso di calcolosi o tumori che ostacolino il deflusso della bile. Utile anche per lo studio del pancreas.
  • Può essere usata per lo studio del cuore (risonanza magnetica cardiaca o RMN cuore), soprattutto insieme ad altre metodiche come ecocardiografia e cardio-TC, in caso di miocarditi, dopo infarto, per disturbi congeniti o sovraccarichi di ferro
  • Si può eseguire l’angio-RM per lo studio dei vasi dell’organismo, per cercare stenosi o aneurismi. È però necessario l’uso di mezzo di contrasto.

Risonanza mangetica funzionale

La Risonanza Magnetica Funzionale (o fMRI) è un tipo particolare di risonanza magnetica> usata per scopi clinici e di ricerca, che viene utilizzata in neuroradiologia per evidenziare quali aree cerebrali si attivano durante l’esecuzione di un determinato compito (come pensare, leggere, parlare o muovere una mano). Richiede una buona dose di collaborazione tra il medico ed il paziente, che dovrà eseguire determinati compiti in modo coordinato all’esecuzione della procedura.

Immagine acquisita durante una angio-RMN, con evidenza del circolo o poligono di Willis e di tutta la vascolarizzazione cerebrale.

Risonanza mangnetica multiparametrica

Si tratta di un tipo particolare di risonanza magnetica, che sfrutta l’acquisizione di sequenze dinamiche dopo somministrazione di mezzo di contrasto, solitamente gadolinio. E’ una tecnica innovativa in quanto si tratta di imaging funzionale, similmente alla PET. Nella risonanza multiparametrica si studia in modo dinamico l’assorbimento del mezzo di contrasto da parte dei tessuti tumorali. Ciò permette di avere immagini ad elevatissima risoluzione, ed un’altissima sensibilità. La risonanza multiparametrica viene oggi applicata sempre di più nella diagnosi del tumore della prostata, perchè permette di diagnosticare tumori sempre più piccoli che sfuggirebbero alla risonanza convenzionale. E’ utile anche nella programmazione di eventuali interventi e nell’esecuzione di biopsie sempre più precise.

Confronto con altre metodiche radiologiche

  • Rispetto all’Rx, la risonanza consente di visualizzare le strutture con precisione molto maggiore, senza esposizione a radiazioni ionizzanti. Tuttavia, trattandosi di un esame costoso, non viene mai effettuato in prima istanza, al contrario della radiografia, che è un esame di primo livello.
  • Rispetto all’ecografia, la risonanza permette di visualizzare le strutture in maggior dettaglio, non è una metodica la cui efficacia dipende dall’esperienza dell’operatore al contrario dell’ecografia. Come per la radiografia anche l’ecografia è però una metodica di primo livello, in quanto a basso costo, ampiamente disponibile e rapidamente eseguibile. Entrambe non espongono l’organismo a radiazioni ionizzanti.
  • Rispetto alla TC, la precisione ed il dettaglio delle immagini è simile. Tuttavia le due metodiche hanno applicazioni differenti: la TC è prontamente eseguibile in emergenza, al contrario della RM. Tuttavia la TC espone a radiazioni ionizzanti, la RM no. La risonanza permette senza dubbio una miglior visualizzazione dell’apparato muscolotendineo (ma non dell’osso, meglio visualizzato in TC), del cervello e del midollo spinale. Per questi motivi spesso le due metodiche necessitano di essere eseguite entrambe in quanto complementari.

Controindicazioni e limitazioni

Esistono rischi o controindicazioni nel sottoporsi ad una risonanza magnetica? Le controindicazioni vere e proprie alla risonanza sono poche. La controindicazione maggiore è la presenza di un pace-maker, questo perché l’interazione di oggetti metallici con il campo magnetico della risonanza può essere pericolosa. Per lo stesso motivo altri corpi metallici come scheggie presenti nel corpo in seguito ad incidenti, inchiostro di tatuaggi molto vecchi, protesi articolari o mezzi di sintesi molto vecchi possono controindicare l’esame.

Le protesi, i mezzi di sintesi e le valvole cardiache meccaniche più moderne sono costruiti in materiali metallici paramagnetici (titanio), che non interagiscono coi campi magnetici e sono da ritenersi sicuri. In presenza di qualunque protesi, clip o dispositivo elettrico o meccanico impiantato è sempre bene che questo sia segnalato al radiologo responsabile dell’esecuzione della risonanza. È da notare inoltre che la presenza di questi impianti altera parzialmente l’immagine acquisita in risonanza, quindi le regioni vicine risultano non esaminabili per la comparsa di artefatti.

L’esecuzione di risonanza magnetica con mezzo di contrasto è controindicata nei pazienti con allergia nota o nei pazienti che soffrono di insufficienza renale grave. La risonanza è un esame con tempi di esecuzione lunghi e che richiede che il paziente rimanga fermo a lungo durante l’acquisizione delle immagini. Eventuali movimenti possono causare artefatti dell’immagine che pertanto sarà di qualità inferiore. Non ci sono controindicazioni all’esecuzione di risonanza magnetica nelle donne in gravidanza. Nelle pazienti gravide la somministrazione di mezzo di contrasto deve essere valutata accuratamente, perchè la sicurezza del gadolinio in gravidanza non è provata. Tuttavia se necessario per la salute della madre, l’esame può essere eseguito.

L’apparecchio in cui la risonanza viene eseguita è un tubo chiuso, questo può essere problematico in persone ansiose o che soffrono di claustrofobia. Sono comunque disponibili apparecchi per la risonanza magnetica aperta che risolvono questo problema, anche se hanno una minor risoluzione rispetto alla classica risonanza magnetica chiusa. Nei pazienti claustrofobici o in tutti quei pazienti con problematiche che impediscano un’adeguata immobilità durante l’esecuzione dell’esame, può essere proposta la sedazione per garantire un miglior risultato.

Costo della risonanza magnestica nel pubblico e nel privato

Quanto costa una risonanza magnetica? Per quanto rigaurda gli esami eseguiti in ospedali o in strutture convenzionate, il costo della RMN dipende dal reddito dichiarato: il costo sarà quindi di 36,15 euro per il reddito inferiore a 36.152 euro, di 50 euro per i redditi compresi tra 36.153 e 100.000 euro e infine di 70 euro per i redditi superiori a 100.000 euro.

Per quanto riguarda le risonanze magnetiche eseguite in cliniche e centri privati, il costo è variabile ed è di solito compreso tra i 200 euro ed i 400 euro.

Fonti:

-Mezzi di contrasto paramagnetici ed epatospecifici Dott. F. Mastrapasqua U.O Radiodiagnostica Ospedale di Vaio
-Fibrosi sistemica nefrogenica e gadolinio, bollettino AIFA 2008
-Immediate Adverse Reactions to Gadolinium-Based MR Contrast Media: A Retrospective Analysis on 10,608 Examinations, Vincenza Granata, Marco Cascella, Roberta Fusco et al

RISONANZA MAGNETICA – RMN con e senza mezzo di contrasto: costo, rischi e controindicazioni
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