PERITONEO: anatomia, funzioni, patologie

Peritoneo

Caratteristiche e funzioni

Cos’è il peritoneo? Il peritoneo è una membrana sierosa, ovvero un tessuto epiteliale formato da uno strato di cellule molto sottili, detto mesotelio. Questo tipo di tessuto è presente solamente nelle pareti di tre cavità del nostro corpo: nella pleura, che riveste i polmoni, nel pericardio, che riveste il cuore, e appunto nell’addome, dove prende il nome di peritoneo. Cos’hanno in comune queste cavità e quale significato hanno? Circondano tutte degli organi in continuo movimento: i polmoni, il cuore e l’intestino, che compie delle contrazioni (movimenti peristaltici) che permettono al materiale digestivo di procedere ed essere digerito e assorbito.

Pertanto una funzione di queste membrane è quella di proteggere gli organi dagli attriti che il loro movimento crea, e lo fa producendo un film liquido. Tuttavia il peritoneo avvolge non solo l’intestino, ma anche altri organi addominali che non compiono movimenti. A cosa serve allora? Ad ancorarli alla parete addominale.

Ma non è finita qui. Vi sono infatti due “prolungamenti” del peritoneo, detti omenti. Il primo è detto piccolo omento, una sottile fascia tesa tra fegato e stomaco/duodeno. Il grande omento invece si inserisce sulla faccia inferiore dello stomaco, e si porta verso il basso davanti alla matassa ileale, per poi avvolgersi su sé stessa e tornare quasi al punto di origine (al colon trasverso, che è subito sotto lo stomaco). E’ quindi una sorta di tasca, ricca di tessuto adiposo e cellule immunitarie.

Queste peculiarità permettono il mantenimento della temperatura (il tessuto adiposo funge da isolante termico) e la protezione nel caso di infezioni o presenza di materiali estranei in addome. In quest’ultimo caso infatti, l’omento è in grado di andare ad avvolgere gli agenti estranei, scatenando un processo infiammatorio nel tentativo di eliminarli o comunque isolarli (è quello che accade, per esempio, nel caso in qui materiali utilizzati dal chirurgo fossero lasciati nella cavità). Inoltre, il tessuto adiposo è un tessuto morbido, in grado di ammortizzare eventuali traumi.

Possiamo quindi riassumere le funzioni del Peritoneo:

  • Annullamento degli attriti prodotti dalla peristalsi intestinale
  • Protezione immunologica nei confronti di agenti estranei, infettivi o inerti
  • Protezione da traumi esterni
  • Protezione termica
  • Ancoraggio degli organi alla parete addominale
  • Offrire un piano di scorrimento a vasi sanguigni e linfatici, oltre che a nervi, diretti ai vari organi addominali.

Anatomia

Dove si trova il peritoneo? Dobbiamo immaginare il peritoneo come un grosso sacco che riveste all’interno la cavità addominale e pelvica superiore, delimitate da strutture scheletriche (colonna vertebrale e bacino) e muscolari. Da questo sacco si dipartono delle strutture che possiamo immaginare come delle corde, che possono accogliere al loro interno vasi sanguigni e linfatici e nervi, oppure non contenere nulla e avere la sola funzione di ancoraggio. Alla fine di questi cavi infatti, si trovano degli organi, che vengono rivestiti dallo stesso tessuto di cui è fatto il grande sacco. Ecco allora che chiameremo il sacco esterno “Peritoneo o Foglietto Parietale”, mentre i sacchi che avvolgono i singoli organi costituiscono il “Peritoneo o Foglietto Viscerale”.

I cavi di collegamento tra i due, saranno chiamati “Mesi” se trasportano vasi, altrimenti semplicemente “Legamenti”, che uniscono tra loro i diversi organi, oppure più raramente collegano un organo (ma non i suoi vasi) alla parete. Ecco quindi il Mesentere, che ancora l’intestino tenue e in cui corrono i rami dell’arteria mesenterica superiore; oppure il Mesogastrio, che ancora lo stomaco, e così via. Avremo i legamenti Epatoduodenale, Epatorenale ecc.

Peritoneo

Sezione saggittale del corpo umano che evidenzia il peritoneo che avvolge gli organi addominali.

Ma quali sono questi organi intraperitoneali? Il fegato con la cistifellea, milza, stomaco, quasi tutto l’intestino tenue, Cieco e appendice, Colon Trasverso, Sigma, prima porzione del Retto, Tube Uterine e Ovaio.

Gli altri organi addominali trovano dietro la parete posteriore del peritoneo parietale; sono pertanto rivestiti solo sulla loro faccia anteriore, e vengono pertanto definiti “retroperitoneali”: sono Pancreas, Colon ascendente e discendente e terzo medio del Retto; ma anche aorta addominale e vena cava inferiore.

Sono definiti “Infraperitoneali” invece Vescica e Utero, in quanto sono rivestiti solo sulla loro faccia superiore dal Peritoneo parietale, e l’ultimissima porzione del retto. Tra Retto e vescica/utero si forma un recesso, la cavità del Douglas, raggiungibile da medico durante l’esplorazione rettale e utilissima per identificare stati infiammatori iniziali con produzione di liquido.

Infine, non dimentichiamoci dei reni: essi sono a tutti gli effetti organi addominali, ma sono “extra-peritoneali”, in quanto sono isolati per mezzo di uno strato di grasso dal peritoneo.

E le ovaie? Si trovano nel sacco peritoneale, a cui sono collegate, ma dal quale non sono completamente rivestite: si trovano quindi libere nella cavità peritoneale.

Cosa cambia tra intra- ed extra-peritoneali? Innanzitutto, chi sta all’interno del peritoneo è relativamente libero di muoversi, e risente delle escursioni respiratorie per la presenza del diaframma. Questo è molto utile nelle visite mediche: se vi è una massa addominale, quando essa si muove con il respiro è intra-peritoneale (per esempio tumore epatico), altrimenti no (per esempio, tumore renale).

Inoltre, una malattia infiammatoria di un organo intraperitoneale scatenerà una reazione del peritoneo, che aumenterà la produzione di liquido, che in alcuni casi sarà così abbondante da essere percepito alla palpazione.

Patologie principali

Peritonite

La peritonite è un’infiammazione acuta del peritoneo. Le cause più comuni sono:

  • Perforazione di organi cavi intraperitoneali quali stomaco, cistifellea e intestino. Quando questo avviene? Per esempio un’ulcera gastrica può bucare la parete, rilasciando acido che ha potente effetto infiammatorio (Peritonite chimica) e rilasciando aria (pneumoperitoneo). Un calcolo biliare può erodere la parete della cistifellea, infiammandola (Colecistite), fino a poterla perforare: il rilascio di acidi biliari causerà peritonite chimica. O ancora, la presenza di grossi diverticoli intestinali infiammati: i diverticoli sono delle dilatazioni della parete in cui si può accumulare materiale intestinale, con infiammazione e nei casi più gravi perforazione, con liberazione di materiale fecale e batteri della flora intestinale, e quindi Peritonite Settica. Infine, in corso di pancreatite, si può avere l’immissione di enzimi pancreatici (a fortissimo potere erosivo) nella cavità, con Peritonite Enzimatica.

Possiamo quindi riassumere le cause di peritonite in:

  • Chimica (perforazione di stomaco e cistifellea)
  • Enzimatica (da pancreatite grave)
  • Settica (da perforazione intestinale)
  • Spontanea (da sovrainfezione dell’ascite, il versamento peritoneale)

sintomi di peritonite sono dolore molto forte, febbre, nausea, vomito, fino all’arresto della peristalsi con disidratazione. In assenza di trattamento tempestivo è un quadro a prognosi infausta, con morte che sopraggiunge per shock ipovolemico-acidosico.

Esempio molto comune: l’appendicite è causata da accumulo di feci e batteri in appendice. Questo accumulo causerà infiammazione delle pareti intestinali, con dolore sordo e diffuso a tutto l’addome, in quanto l’informazione dolorifica viene trasportata da fibre nervose che non sono in grado di dirci esattamente dove sta il problema. Se l’infiammazione continua, andrà ad interessare il peritoneo, che invece è innervato da fibre che ci dicono esattamente la sede del dolore: ecco che compare un dolore intenso, localizzato in basso e a destra. Se non si interverrà, potremo avere la perforazione delle pareti (peritonite settica).

La peritonite batterica spontanea invece è una forma di peritonite che insorge a causa della sovrainfezione del liquido ascitico, in assenza di perforazioni o altri traumi addominali. Sembra sia legata a traslocazione batterica dalla vescica alla cavità peritoneale, è molto frequente nelle persone con cirrosi epatica avanzata.

Esami di laboratorio:

  • Aumento dell’ematocrito (legato a disidratazione o emoconcentrazione)
  • Aumento dei globuli bianchi, VES e PCR (indici di flogosi o infiammazione)
  • Aumento di creatininemia e azotemia (Sofferenza renale)
  • Aumento di enzimi come GOT, LDH, GTP (Indicatori di morte cellulare)
  • Riduzione dei fattori della coagulazione e aumento Gamma-GT e ipoalbuminemia (sofferenza epatica)
  • Nei casi più gravi, acidosi metabolica (stato di ischemia tissutale e shock).

Ascite

L’ascite è l’accumulo abbondante di liquido nella cavità addominale, è definita anche versamento peritoneale ed è dovuta a:

  1. Perdita della capacità del sangue di trattenere liquidi, per diminuita produzione di albumina, proteina che ha la funzione di trattenere nei vasi sanguigni la parte liquida del sangue (come una sorta di calamita). Questo accade con patologie del fegato, come la cirrosi: infatti il fegato è l’unico produttore di queste proteine.
  2. Aumento della quantità di sangue nelle vene addominali: questo accade quando vi è un ostacolo sulla strada della Vena Porta, che è la vena che porta il sangue dall’intestino al fegato. Quando si crea un ostacolo?
    • Per un irrigidimento del fegato, che a così a comprimere la vena porta: Cirrosi o Epatocarcinoma multifocale o altre malattie infiltrative-cistiche epatiche.
    • Quando il cuore non riesce  pompare tutto il sangue che riceve, ovvero in caso di scompenso cardiaco, definita anche insufficienza cardiaca.
    • Quando il cuore non riesce ad accogliere tutto il sangue che gli arriva dalle vene cave: pericardite costrittiva, ipertensione polmonare.
  3. Abbondante produzione di essudato infiammatorio, per lo più secondario a cancro: in questo caso di parla di ascite neoplastica.

Esami di laboratorio

I reperti sono quelli tipici della disidratazione e, in caso di essudato, dell’infiammazione (vedi sopra). Importante l’analisi diretta del liquido, prelevato dall’addome tramite paracentesi: determinazione della concentrazione proteica (elevata nell’essudato, ridotta nel trasudato), conta cellulare (leucocitosi se infiammatorio), e ricerca di eventuali batteri.

Tumori peritoneali:

I tumori del peritoneo possono essere primitivi oppure secondari (metastasi). I tumori peritoneali primitivi sono il mesotelioma peritoneale ed il pseudomixoma peritoneale (che deriva in realtà dall’appendice cecale), mentre quelli secondari danno origine alla cosiddetta carcinosi peritoneale (o carcinomatosi peritoneale) e sono secondari a neoplasie del colon, del fegato o dell’ovaio. I sintomi e i segni sono aspecifici: febbre, stanchezza, mancanza di fiato, talvolta dolore addomiale diffuso e sordo.

La diagnosi è per lo più strumentale (TC, PET, Risonanza Magnetica), mentre gli esami del sangue sono poco conclusivi.

Approfondimento: dialisi peritoneale

La dialisi rappresenta un supporto per pazienti con insufficienza renale. Una delle funzioni del rene è quella di depurare il sangue. Quando questa funzione viene meno, il sangue può essere depurato tramite emodialisi o dialisi peritoneale. Quest’ultima sfrutta il fatto che il peritoneo è altamente vascolarizzato; pertanto, introducendo una soluzione dializzante (“pura”) in addome, si instaurano degli scambi attraverso la membrana peritoneale tra liquido “puro” e sangue “impuro”, che così si libera delle sostanze tossiche. Ovviamente è un procedura che avviene nell’arco di ore e che è utile solo in determinati casi di insufficienza renale cronica, mai acuta.

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