EMORRAGIA CEREBRALE o ICTUS EMORRAGICO: cause, sintomi, terapia e prognosi

Emorragia cerebrale o ictus emorragico

L’emorragia cerebrale è una patologia del distretto cerebro-vascolare corrispondente ad una fuoriuscita di sangue da un vaso del cervello, sia esso arterioso o venoso, che provoca un sanguinamento all’interno del cranio. Questo stravaso ematico causa  in pochissimo tempo deficit neurologici gravi e rapidamente progressivi differenti in base al territorio cerebrale colpito dalla lesione. Sono la seconda causa più comune di stroke cerebrale, dopo l’occlusione vasale (ictus ischemico).

Classificazione delle emorragie cerebrali

Esistono numerose classificazioni delle emorragie cerebrali, ma quella maggiormente utilizzata pone al centro la sede in cui avviene tale patologia. Si distinguono in:

  1. Emorragie cerebrali o intra-assiali: il focolaio della patologia è all’interno del cervello (sono quindi chiamate “emorragie cerebrali”). Sono incluse in questo gruppo le emorragie intraparenchimali e le emorragie intraventricolari.
  2. Emorragie extra-assiali: la sede è sempre all’interno della scatola cranica, ma al di fuori del tessuto nervoso cerebrale. In questa categoria ritroviamo le emorragie epidurali, le emorragie subdurali (ematoma subdurale) e le emorragie subaracnoidee.

In questo articolo, ci concentreremo in particolare sulle emorragie cerebrali, o del distretto intra-assiale.

Tra le emorragie cerebrali, possiamo avere due sedi di sanguinamento possibili:

  1. Intraparenchimale, ovvero all’interno del parenchima cerebrale e cerebellare, ovvero all’interno di encefalo e cervelletto.
  2. Intraventricolare, ovvero all’interno dei ventricoli cerebrali, un sistema di cisterne contenenti liquido.

Tra le emorragie intraparenchimali, si distinguono emorragie intraparenchimali:

  1. A sede tipica, la cui localizzazione è nelle strutture profonde dell’encefalo, quali gangli della base, talamo, ponte, tronco encefalico e cervelletto;
  2. A sede atipica, ovvero a livello dei lobi cerebrali.

Tutte queste classificazioni di emorragia cerebrale sono ampiamente utilizzate dai medici, in quanto ad ognuna di esse si può correlare un sintomatologia peculiare e una prognosi differenti tra loro.

emorragia subdurale

Scansione TC encefalo con evidenzai di un ematoma subdurale sinistro.

Cause di emorragia cerebrale

Sulla base della sede di insorgenza, si riconoscono diverse cause e/o fattori di rischio che possono aumentare drasticamente l’incidenza di questa patologia. Tra questi, ricordiamo cause di emorragia cerebrale come:

  1. L’ipertensione arteriosa, che causa alterazioni strutturali importanti a carico di particolari arteriole cerebrali, predisponendole alla rottura. Tale fattore è responsabile del 60-70% dei casi di emorragie cerebrali;
  2. L’angiopatia amiloide, ovvero una malattia caratterizzata dalla deposizione di una sostanza proteica insolubile a livello delle pareti vasali, che altera l’elasticità e la struttura dei vasi. Tale patologia induce un aumento del 40% dell’incidenza di emorragie nel distretto cranico;
  3. Malformazioni vascolari (o MAV), quali gli angiomi e gli aneurismi, che rendono i vasi più deboli e maggiormente soggetti a rottura;
  4. Utilizzo di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti in cronico, quali ad esempio warfarin (Coumadin), eparina, acido acetil salicilico (cardioaspirin). In questi casi, il paziente risulta essere più suscettibile alla genesi di emorragie importanti anche per traumi di modesta entità;
  5. Traumi cerebrali, in quanto l’urto può causare la rottura di vasi cerebrali, specie in pazienti che assumono anticoagulanti in cronico;
  6. Malattie della coagulazione, come l’emofilia, che espongono il soggetto ad un rischio aumentato di emorragie;
  7. Emorragie da malattia neoplastiche, quali il melanoma o il carcinoma renale;
  8. Uso in cronico di sostanze stupefacenti, tra cui la cocaina e l’amfetamina;

L’80% di tutte le emorragie cerebrali non legate a terapie anticoagulanti o antiaggreganti in atto dipendono dall’ipertensione o dall’angiopatia amiloide, pertanto sono fattori di rischio da controllare e da non sottovalutare.

Sintomi di emorragia cerebrale

In caso di emorragia, la zona colpita dall’emorragia attua meccanismi volti a preservare l’integrità della struttura anatomica, formando una zona di gonfiore intorno alla lesione emorragica, chiamato “edema perilesionale cerebrale”. A questa condizione, si aggiunge inoltre tutto il sangue che fuoriesce dal vaso. L’espansione di questi liquidi in un compartimento rigido come la scatola cranica, formata totalmente da osso non deformabile, induce una condizione definita “ipertensione endocranica”, che blocca la circolazione arteriosa.

Contemporaneamente, il sangue fuoriuscito non trasporterà più all’area cerebrale di competenza l’ossigeno e le sostanze nutritive di cui l’organo ha necessario bisogno.

Quali sono i sintomi principali di ictus emorragico?

I sintomi dell’ipertensione endocranica sono in genere aspecifici e variano in base all’entità dell’emorragia. Frequentemente possiamo riscontrare sintomi d’allarme, quali:

  1. Forte mal di testa, spesso però lieve o assente negli anziani;
  2. Nausea e vomito, frequentemente associati al mal di testa;
  3. Sensazione di un fischio nelle orecchie, sincronizzato con il battito cardiaco;
  4. Bradicardia, ovvero riduzione dei battiti cardiaci al minuto;
  5. Iniziale letargia e sonnolenza, che può degenerale in una perdita di coscienza improvvisa, fino ad arrivare al coma.

Sulla base del territorio colpito dall’emorragia, possiamo riscontrare inoltre sintomi come:

  1. Deficit di forza, motilità e coordinazione di uno o più arti;
  2. Incapacità di parlare correttamente;
  3. Sensazione di formicolio ed intorpidimento a livello della pelle;
  4. Tremori di mani e piedi;
  5. Perdita di equilibrio;
  6. Differente diametro delle pupille, solo nei casi di emorragia avanzata;
  7. Crisi epilettiche improvvise anche in pazienti che non hanno una storia clinica di epilessia, in quanto il sangue, fuoriuscendo dai vasi, irrita i neuroni, portando ad una loro scarica improvvisa;
  8. Innalzamento della temperatura corporea, che peggiora la prognosi del paziente.

È doveroso però ricordare che tutti questi sintomi dipendono esclusivamente dalla quantità di sangue fuoriuscito dai vasi. Difatti, piccole emorragie possono causare deficit limitati senza compromettere in alcun modo la coscienza e la capacità di movimento, ma è importante che qualsiasi segno di allarme sia prontamente osservato da un esperto. Il medico, quindi, deve essere scrupoloso e monitorare attentamente tutte le possibili cause predisponenti, in modo da agire tempestivamente e correggere i fattori di rischio, qualora ciò sia possibile.

Diagnosi di emorragia cerebrale

Importantissima è l’anamnesi delle patologie pregresse, dei trattamenti farmacologici e delle abitudini voluttuarie del paziente, in quanto permettono di capire la causa scatenante l’emorragia.

La sintomatologia è poco specifica di malattia, in quanto molto simile a quella causata dall’ictus ischemico, ma permette di sospettare un’emorragia all’interno del cranio. Nel caso di emorragia in atto, vengono controllati in prima battuta i parametri cardiocircolatori e respiratori, per evitare arresti cardiorespiratori e successiva ischemia.

Sono quindi eseguiti esami del sangue, ematochimici e dei parametri di coagulazione, per andare a studiare nel dettaglio il paziente e per inquadrare il suo problema nella maniera migliore possibile.

Per porre diagnosi di emorragia cerebrale, sono necessari alcuni esami strumentali per immagini più specifici. Vengono principalmente usati:

  1. La tomografia Computerizzata (TC) cerebrale. Viene fatta senza l’ausilio del mezzo di contrasto in urgenza, poiché permette in ogni caso di visualizzare l’emorragia e di escludere l’ictus su base ischemica;
  2. La risonanza Magnetica (RM) dell’encefalo con mezzo di contrasto, utilizzata per riscontrare la presenza delle malformazioni vascolari o di sanguinamenti o emorragie pregresse;
  3. Angiografia associata ad una TC encefalo (angio-TC cerebrale) o ad una RM (angio-RM encefalo), per studiare la presenza di MAV causanti emorragie. Tale metodica permette inoltre di agire direttamente a livello del vaso danneggiato, consentendo di chiuderlo efficacemente qualora le circostanze lo permettano.

Terapia dell’ictus emorragico

Come si cura questa grave condizione? Esistono trattamenti adeguati?

La terapia si basa su due fondamentali cardini:

  1. la terapia chirurgica, volta al drenaggio del sangue fuoriuscito, in particolare nei pazienti in cui le condizioni neurologiche sono in rapido deterioramento. Si può effettuare un foro a livello del cranio oppure l’apertura completa della scatola cranica, chiamata craniotomia, sulla base della sede e delle dimensioni dell’evento emorragico. Ad oggi, purtroppo, esistono emorragie in sedi in cui non è possibile l’aggressione chirurgica;
  2. la terapia medica, che si prefigge di considerare in primo luogo tutta quella sintomatologia che mette a rischio la vita del paziente, quali il possibile arresto cardio-respiratorio e l’ipertensione endocranica, correggendo i fattori di rischio più facilmente aggredibili, quali ad esempio l’ipertensione, l’ipertermia e le problematiche della coagulazione. Per questa ragione, viene garantita la ventilazione polmonare, somministrando diuretici, come il mannitolo e la furosemide, e vasodilatatori, come il nitroprussiato, per il controllo dei valori pressori sistemici e all’interno della scatola cranica. In questa situazione, però, non è necessario riportare per forza i valori della pressione sistemica in un range di normalità, in quanto si rischierebbe di avere una condizione di scarsa perfusione cerebrale, ulteriormente deleteria. Sulla base del paziente e della terapia anticoagulante da lui seguita, possono essere somministrati preparati in grado di normalizzare la normale coagulazione del sangue. In primo luogo, si possono somministrare concentrati piastrinici e protrombinici, ma possono essere utilizzati fattori come la protamina e la vitamina K, anche in virtù di un possibile intervento chirurgico successivo.

Prognosi

La prognosi di questa patologia e il recupero neurologico dipendono in particolar modo dalle dimensioni del sanguinamento, dalla causa scatenante e dalla sua sede, oltre che dall’età e dallo stato clinico del paziente prima dell’evento emorragico. Il paziente, può inoltre incorrere in problematiche anche non neurologiche, quali infezioni e alterazioni aritmiche del cuore, che possono inficiare il decorso della malattia. La mortalità entro trenta giorni è del 50%, mentre la presenza di disabilità elevata ad un anno dall’evento emorragico colpisce fino ad un terzo dei pazienti.

Riabilitazione

La riabilitazione si fonda sul recupero della funzionalità persa sia dal punto di vista cognitivo, sia dal punto di vista motorio, sia dal punto di vista della sensibilità. In alcuni casi, si può avere un ripristino di buona parte delle problematiche occorse in seguito all’emorragia fino al ritorno alle normali attività lavorative, ma è fondamentale che il paziente segua la terapia prescritta dal medico e che inizi quanto prima un trattamento riabilitativo. Esistono numerosi protocolli efficaci utilizzati dagli specialisti per il recupero cognitivo, tra i quali quello principalmente utilizzato è il metodo Perfetti. Dal punto di vista motorio, è fondamentale la cooperazione tra neurologo, fisiatra e fisioterapista, i quali stileranno un piano di recupero adattato alle esigenze e alle condizioni generali e neurologiche del paziente.

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