CISTI RENALI: cause, sintomi e cura

Cisti renali

Le cisti renali sono lesioni benigne formate da raccolte di liquido all’interno del rene. Si tratta di vere e proprie “tasche” di liquido, che rappresentano un problema molto diffuso nella popolazione. Vengono spesso riscontrate durante esami radiografici, più spesso eseguiti per altri motivi, costituendo un riscontro incidentale. Sono stati eseguiti vari studi per determinarne la diffusione, e studi autoptici hanno stimato che dopo i 50 anni d’età la probabilità di avere cisti a livello del rene è superiore al 50%.

Cause

Quali sono le cause di cisti renali? Il meccanismo esatto che porta alla formazione di cisti renali non è noto. Si sospetta che all’origine vi sia un indebolimento della struttura del tessuto renale, legata all’invecchiamento e a fattori genetici, che porta a cedimento con sviluppo di cisti che si riempiono di liquido dilatandosi gradualmente. La cisti è in sostanza una lesione malformativa.

Sintomi

Quali sono i sintomi di cisti renali? Le cisti renali sono quasi sempre asintomatiche. Anche cisti molto grandi (fino anche ai 10 cm di diametro) possono passare inosservate per lungo tempo, poiché possono non determinare alcun fastidio. Le cisti possono essere singole, o ci possono essere cisti multiple, sia nello stesso rene che in entrambi i reni. A seconda della posizione nel rene, le cisti si possono definire cisti renali della corticale se periferiche, cisti renali parapieliche se collocate in posizione centrale nel rene. La cisti può essere anche descritta come formazione esofitica quando ha la forma di una protruberanza dalla periferia del rene verso le strutture vicine.

Le cisti possono, molto raramente, divenire sintomatiche. Perché ciò avvenga devono di solito essere di grandi dimensioni. I sintomi di cisti renali sono legati allo sviluppo di complicanze:

  • compressione delle strutture vicine, ad esempio l’uretere, con sviluppo di ostruzione delle vie urinarie e coliche. Cisti molto grandi possono generare un senso di peso.
  • sovrainfezione, solitamente legata a traumi, o a penetrazione di organismi infettanti in altri modi, ad esempio a partire da infezioni renali.
  • sanguinamento ed ematuria (sangue nelle urine), in presenza di un’emorragia all’interno della cisti. Le pareti delle cisti sono infatti munite di vasi sanguigni, che se lesi possono sanguinare. L’emorragia all’interno della cisti può causare rapido aumento delle dimensioni perché la cisti si dilata riempiendosi di sangue, si può avvertire dolore al fianco.
  • rottura della cisti, ad esempio in seguito ad un trauma o una caduta, con dolore o ematuria (sangue nelle urine). È un evento raro la cui sintomatologia varia a seconda delle strutture con cui la cisti entra in comunicazione dopo essersi rotta.

Una ulteriore possibile complicanza delle cisti renali è la degenerazione maligna, ossia la formazione di un tumore a partenza dall’interno della cisti. È una complicanza rara che si osserva solo in alcuni tipi di cisti, dette complesse.

Le cisti renali si definiscono infatti semplici se sono costituite unicamente da una sottile parete con liquido omogeneo all’interno, senza una evidente vascolarizzazione. Questo tipo di cisti sono la stragrande maggioranza delle cisti osservate ogni giorno, ed hanno un rischio di degenerazione maligna assolutamente nullo. Possono comunque aumentare di dimensioni nel tempo per cui vengono spesso sottoposte a controlli.

Le cisti renali complesse (che rappresentano la minoranza delle cisti renali), invece si definiscono tali perché possono presentare pareti ispessite, presenza di setti a loro interno, vascolarizzazione  aumentata e contenuto disomogeneo. Il rischio di degenerazione maligna di questo tipo di cisti varia a seconda dell’aspetto, secondo una classificazione in 4 stadi detta di Bosniak. Per le cisti in stadio 4, il più grave, si ha un rischio di cancro dell’80% ed è raccomandata la rimozione chirurgica.

Cisti renali viste all'ecografia

Immagine ecografica che evidenzia multiple cisti renali parenchimali e corticali.

Diagnosi

La diagnosi di cisti renali è spesso un riscontro occasionale durante l’esecuzione di esami di radiologia.

Spesso le cisti si identificano per la prima volta all’ecografia dell’addome, e possono rappresentare una sorpresa per il paziente che non ne era precedentemente a conoscenza. Come già detto in precedenza si tratta però di un riscontro quasi sempre benigno che non deve allarmare. All’ecografia è possibile valutare correttamente tutte le caratteristiche delle cisti: spessore di parete, presenza di setti, contenuto, dimensioni e mediante l’ecocolorDoppler anche la vascolarizzazione. Ciò consente fin da subito di distinguere una cisti renale semplice da una complessa. L’ecografia permette anche di distinguere le cisti renali dall’angiomiolipoma, una forma di tumore benigno al rene, che non determina metastasi. Si può inoltre studiare il rene identificando la presenza di micro calcificazioni (renella o sabbia renale) o di veri e propri calcoli renali, che possono causare dilatazione del bacinetto con sviluppo di coliche. Non è quindi necessario eseguire esami di imaging  più complesso in caso di riscontro di cisti renali semplici.

Nel caso di riscontro di una cisti complessa, invece, la struttura interna della cisti deve essere studiata in maniera più approfondita. Per questo motivo, a seconda del parere del medico curante o specialista di riferimento, può essere necessario eseguire una risonanza magnetica, che permette di vedere la cisti in maggiore dettaglio, ad esempio consentendo di capire se una eventuale disomogeneità del contenuto della cisti è legata solo ad ematoma o alla presenza di una formazione solida sospetta per tumore. La risonanza, se individua un’area sospetta, non è da sola sufficiente per diagnosticare con certezza un tumore: è necessario in questi casi procedere ad una biopsia, per cercare aree di eteroplasia.

La presenza di cisti renali bilaterali può essere segno di una rara malattia genetica ereditaria, la policistosi renale, malattia di tipo autosomico dominante. Per questo motivo è importante per il medico sapere se i genitori del paziente fossero affetti da questa malattia. È inoltre necessario valutare il fegato, in quanto i pazienti con rene policistico sviluppano anche cisti epatiche (nei pazienti non affetti da policistosi la lesione benigna più tipica a carico del fegato è l’angioma). La policistosi renale necessita di controlli frequenti e visite specialistiche in quanto i soggetti affetti, per via dell’alto numero di cisti, possono evolvere verso l’insufficienza renale, e presentare altre problematiche malformative.

Nei pazienti affetti da cisti renali multiple e di grosse dimensioni, tali da sovvertire in parte la struttura del rene, può essere necessario eseguire alcuni esami del sangue, tra cui la creatinina, per verificare il buon funzionamento del rene.

Terapia

Non esistono interventi preventivi in grado di evitare l’insorgere di cisti renali. Non esistono al momento farmaci o terapie mediche che permettano di trattare le cisti renali.

Essendo completamente asintomatiche, cisti renali semplici anche di grandi dimensioni vengono lasciate in sede e sottoposte, a seconda del giudizio del medico, ad esami ecografici di controllo a distanza di qualche anno. La ciste renale semplice non richiede quasi mai alcun tipo di terapia. Può però divenire necessario il trattamento antibiotico nel caso in cui le cisti si sovrainfettino, oppure la rimozione chirurgica in caso determinino compressione sulle vie urinarie (si parla di cisti molto grandi, sopra i 10 cm). Per la chirurgia delle cisti renali semplici di grosse dimensioni si possono praticare diversi tipi di intervento:

  • Chirurgia intrarenale retrograda, una metodica mini-invasiva praticata mediante l’uso di una piccolissima telecamera endoscopica, usata per risalire al rene a partire dalla vescica e dall’uretere. Si può realizzare solo in alcuni tipi di cisti, che vengono aperte con un laser e si svuotano così nelle vie urinarie. Dopo l’intervento si lascia in sede un piccolo stent per qualche settimana, in modo da garantire una guarigione adeguata.
  • Chirurgia renale percutanea, un altro tipo di chirurgia mini invasiva praticata mediante una piccola incisione attraveso la cute e i tessuti molli fino al rene. Anche in questo caso si usa una videocamera endoscopica, per aprire la cisti, praticare l’agoaspirazione e successivamente rimuovere la parete rimanente. La procedura richiede il ricovero ospedaliero.
  • Laparoscopia, praticata mediante tre piccole incisioni addominali, una per la videocamera e le altre per l’introduzione di strumenti chirurgici. È la tecnica migliore per rimuovere cisti renali corticali presenti in numero abbondante o nei pazienti affetti da rene policistico.

Cisti renali complesse necessitano, per via del rischio di degenerazione maligna in carcinoma, di controlli più stretti, e possono richiedere oltre all’ecografia l’esecuzione di ulteriori esami già descritti in precedenza. Nelle cisti complesse, specie nel tipo 4, il trattamento può prevedere oltre all’asportazione della sola cisti ed alla sua alcolizzazione, anche la rimozione di parte o tutto il tessuto renale (nefrectomia) che può essere invaso dal tumore. Ciò si può fare mediante chirurgia robotica o con chemioembolizzazione con tecniche di radiologia interventistica.

Fonti:

  • Guidelines on the management of renal cyst disease, Thomas FW, Can Urol Assoc J., 2010 Apr; 4(2): 98–99.
  • Israel GM, Bosniak MA. An update on the Bosniak renal cyst classification system. Urology. 2005;66:484–8. [PubMed]
  • Is it safe and effective to treat complex renal cysts by the laparoscopic approach?, Pinheiro T, Sepulveda F, Natalin RH et al., J. Endourol, 2011 Mar;25(3):471-6. doi: 10.1089/end.2010.0254. Epub 2011 Mar 1.
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