TUMORE alla VESCICA: cause, sintomi e terapia della neoplasia vescicale

Tumore alla vescica

Cos’è il tumore alla vescica ed epidemiologia

La neoplasia vescicale è una crescita eccessiva di cellule a livello della parete della vescica. Il significato dei termini tumore, neoplasia o cancro sono equivalenti, quindi nell’articolo saranno tutti utilizzati per riferirsi alla medesima patologia vescicale. Il tumore alla vescica tipicamente origina dall’ urotelio, o epitelio di transizione, il quale è il tipo di tessuto che caratterizza tutte le vie urinarie a partire dalla pelvi renale fino all’uretra.

Dal punto di vista epidemiologico, il tumore alla vescica ed in particolare il carcinoma uroteliale (94% del totale dei tumori vescicali), rappresenta circa il 4% di tutti i tumori maligni, con un’ incidenza 3 volte maggiore nel sesso maschile rispetto a quello femminile: in Italia, l’ incidenza è di 30 uomini e 10 donne per 100’000 persone all’ anno, per un totale di circa 18’000 casi e 7’000 decessi.

Classificazione

I tumori vescicali sono per il 99% dei casi maligni, all’ interno dei quali si distinguono il carcinoma uroteliale (94% del totale; anche chiamato carcinoma transizionale), il carcinoma a cellule squamose o squamocellulare (meno del 4%; più frequente in Nord Africa, soprattutto Egitto), l’ adenocarcinoma (meno dell’ 1%) e infine il carcinoma vescicale a piccole cellule (estremamente raro).

Il restante 1% dei casi è invece benigno, tra i quali si possono riscontrare polipi vescicali, papillomi vescicali come il papilloma vescicale benigno o il papilloma uroteliale invertito (più frequente nei bambini), o ancora l’ adenoma nefrogenico (il quale nel 30% dei casi si localizza negli ureteri).

All’interno del tipo di tumore più frequente, ovvero il carcinoma uroteliale, vi è una ulteriore classificazione: questa neoplasia può essere morfologicamente papillare (90% dei casi; peduncolata o sessile) o non papillare (solido esofitico, spesso ulcerato o verrucoso, oppure piatto, che si sviluppa verso l’esterno della vescica); monofocale o plurifocale (più frequente); superficiale (80% dei casi; non infiltra la tonaca muscolare ma hanno una spiccata tendenza a progredire e a recidivare) o infiltrante (20%, in cui la tonaca muscolare è stata già superata e nel 5% dei casi presenta già metastasi).

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio per l’insorgenza di tumore alla vescica sono i seguenti:

  • Fumo di sigaretta: fino al 50% dei casi di carcinomi vescicali sono riconducibili all’abitudine al fumo di sigaretta. Oltre all’ azione di molteplici sostanze dannose, un ruolo importante è svolto dalla 2-naftilamina, un composto che viene assorbito attraverso i polmoni e successivamente modificato dal fegato attraverso una coniugazione con acido glucuronico per essere escreto con le urine. Nella forma coniugata, questo composto non ha azione cancerogena, ma questo legame viene scisso nelle urine e la 2-naftilamina porta alla trasformazione tumorale delle cellule della parete vescicale.
  • Attività lavorativa all’ interno di fabbriche di industria tessile: circa il 25% dei casi di tumore alla vescica, soprattutto in passato, era dovuto al contatto con tessuti e coloranti utilizzati nelle fabbriche tessili. Anche in questo caso è stato osservato il ruolo della 2-naftilamina, contenuta in alcune sostanze utilizzate nei processi di colorazione e trattamento di pellami e gomme.
  • Caffé ed alcol
  • Infezioni: la forma specifica di carcinoma squamocellulare è legata alla presenza del parassita Schistosoma Haematobium, endemico in Egitto, Tanzania e Malawi.
  • Radiazioni (utilizzate nel tumore alla prostata o del retto) e farmaci (ciclofosfamide).
  • Una lunga storia di infezioni o di traumi renali è stata legata all’ insorgenza del carcinoma nefrogenico. In questo particolare tumore, il 70% dei casi è a carico della vesica, mentre la restante parte è a livello degli ureteri.
  • Alcune malformazioni vescicali sono associate all’ adenocarcinoma vescicale. Tra queste, le più importanti sono la persistenza dell’ uraco (un residuo embrionale) e l’ estrofia vescicale.

Poiché non vi sono, ad oggi, esami di screening efficaci, è estremamente importante mettere in atto le misure preventive di riduzione dei fattori di rischio.

Tumore alla vescica: favorito da comportamenti a rischio come il fumo di sigaretta, spesso si manifesta con sangue nelle urine (ematuria).

Evoluzione e prognosi

In assenza di diagnosi e quindi di terapia, il tumore si sviluppa in grandezza andando ad aggettarsi all’interno del lume vescicale ma anche infiltrando la parete, erodendo la tonaca muscolare e interessando tutte le zone della vescica (come il trigono vescicale, lo sfintere uretrale interno, lo sbocco degli ureteri), dando metastasi linfonodali (linfonodi pelvici, ipogastrici, otturatori ed iliaci interni) e alle ossa, ai polmoni e al fegato.

L’ aspettativa di vita di pazienti affetti da tumore alla vescica dipende essenzialmente dalla precocità della diagnosi, dall’ evoluzione delle cellule tumorali e dall’ attuazione delle terapie. In generale, la prognosi è molto buona negli stadi iniziali (88-98% a 5 anni), e cala nelle forme intermedie (46-63% a 5 anni) e in quelle avanzate con metastasi (15% a 5 anni).

Sintomi e manifestazioni cliniche

Dal punto di vista della sintomatologia, in circa l’ 80% dei casi è presente ematuria, ovvero la presenza di sangue nelle urine. In quasi la totalità dei casi, questa ematuria è macroscopica ovvero visibile ad occhio nudo, la cosiddetta macroematuria: le urine appariranno quindi più rosse, a lavatura di carne o color Coca Cola. Tipicamente, questa ematuria è ricorrente (non è sempre presente, può andare e venire) ed è spesso accompagnata da coaguli di sangue; inoltre, è tipicamente presente alla fine della minzione e viene quindi definita ematuria terminale. In circa il 30% dei soggetti affetti da tumore alla vescica possono essere presenti sintomi da irritabilità della vescica dovuti all’ infiammazione vescicale che si instaura, come pollachiuria (aumentata frequenza delle minzioni), stranguria (difficoltà a urinare), urgenza urinaria e tenesmo (sensazione di necessità di urinare nonostante non si riesca a farlo).

Tardivamente, soprattutto se il tumore è infiltrante a livello del trigono vescicale, questo può andare a ostruire il deflusso degli ureteri e causare idronefrosi e dolore colico; possono essere presenti dolori vescicali e sintomi dovuti alle metastasi ossee, epatiche o polmonari.

Diagnosi

Il procedimento diagnostico per il tumore alla vescica prevede che vi sia una diagnosi di sospetto (ma non di certezza) già al momento dell’ anamnesi: un soggetto che riferisce ematuria macroscopica deve essere ritenuto affetto da tumore alla vescica fino a prova contraria, e pertanto le prime indagini diagnostiche sono rivolte in questo senso. E’ pertanto importante rilevare la presenza di eventuali fattori di rischio, caratterizzare e confermare la presenza dell’ ematuria (se è assente è necessario fare un esame delle urine e ricercare microematuria) e di sintomi legati alla vescica infiammata.

Successivamente, può essere utile un’ esplorazione rettale o un’esplorazione vaginale qualora si sospetti la presenza di un tumore esteso, che potrebbe quindi essere rilevato alla palpazione.

Gli esami più importanti nella diagnostica sono l’ esame citologico delle urine (CTM, cellule tumorali maligne), l’ ecografia addominale inferiore (che tuttavia non riesce a rilevare la presenza di tumori piatti), la cistoscopia (inserimento di un tubo ottico attraverso l’ uretra fino alla vescica) e l’ uroTC.

L’ esame citologico delle urine, la citologia urinaria, viene eseguito su 3 campioni di raccolta delle urine per 24h (quindi 3 giorni di urine): attraverso analisi microscopica, citometria a flusso, analisi del DNA tramite metodo FISH e ricerca del BTA (bladder tumor antigen, antigene tumorale della vescica) questo esame fornisce una solida base, quando dà risultato positivo, per la diagnosi di tumore alla vescica; tuttavia non può dare diagnosi di certezza.

Attraverso l’ indagine di cistoscopia si possono verificare la sede, le dimensioni, il numero di lesioni e l’ aspetto del tumore con certezza, oltre che fornire informazioni fondamentali per l’ eventuale intervento chirurgico.

Infine, con un’ indagine di uroTC e di risonanza magnetica si può stadiare il tumore, rilevando la presenza di eventuali metastasi a linfonodi o altri tessuti.

Terapia

Esistono cure adeguate per il tumore vescicale? Si distinguono due situazioni diverse sulla base del livello di sviluppo del tumore: quando superficiale, è possibile un approccio chirurgico attraverso la procedura di TURB (trans – urethral resection of the bladder, resezione trans uretrale della vescica), grazie alla quale è possibile rimuovere la massa tumorale entrando in vescica attraverso l’ uretra, quindi in assenza di cicatrici esterne e dei rischi chirurgici collegati.

Successivamente alla procedura, segue un trattamento di chemioprofilassi endovescicale: vengono instillate in vescica, tramite catetere, dei farmaci in grado di stimolare il sistema immunitario a reagire vigorosamente nei confronti di un’ eventuale recidiva tumorale. Questi farmaci coadiuvanti sono: mitomicina, BCG (bacillo di Calmette-Guérin), doxorubicina, gemcitabina ed epirubicina.

Per quanto concerne invece i tumori infiltranti (cioé che superano la parete muscolare della vescica), anzitutto si deve confermare il grado di malignità del tumore attraverso l’ asportazione della massa visibile in vescica, tramite un intervento endoscopico. Se la malignità elevata è confermata, è necessario asportare completamente la vescica (cistectomia, o cisto-prostato-vescicolectomia negli uomini) per rimuovere l’ intera massa e prevenire la recidività.

Chiaramente, poiché il soggetto a questo punto viene privato di un organo importante, è necessario un intervento di creazione di una derivazione urinaria attraverso la quale possano essere espulse le urine. Questa può essere fatta in tre modalità diverse:

  1. Uretero-cutaneo-stomìa: gli ureteri (dotti attraverso i quali, normalmente, l’ urina viene portata dal rene fino in vescica) vengono suturati alla cute e vengono poste due sacche di raccolta di urina; oppure, gli ureteri vengono uniti in un unico sbocco cutaneo.
  2. Uretero-ileo-cutaneo-stomìa: gli ureteri vengono suturati ad un’ ansa intestinale, la quale viene a sua volta suturata alla cute. In questo modo, l’ ansa intestinale svolge un ruolo di serbatoio, impedendo il reflusso di urina negli ureteri.
  3. Creazione di una neovescica: viene utilizzata un’ ansa intestinale, che in questo caso viene collegata agli ureteri da un lato e all’ uretra dall’ altro. In questo modo è possibile evitare la creazione di stomìe sull’ addome.

Negli ultimi due casi in particolare, la qualità di vita del paziente è marcata dal fatto che manca lo stimolo ad urinare, che si debba premere sull’ addome per farlo, che è necessario assumere mucolitici a vita (le anse intestinali continuano, come di norma, a produrre muco) e dal fatto che, siccome le anse intestinali mantengono la capacità di assorbimento, è necessario fare dei frequenti controlli per verificare che non ci siano gravi alterazioni dell’ equilibrio acido – base a livello del sangue.

Ulteriori terapie sono la radioterapia (che può dare buoni risultati in pazienti che non possono subire interventi chirurgici) e la chemioterapia (riservata ai pazienti in stadio avanzato, con metastasi).

 

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