TUMORE alla PROSTATA: cause, sintomi, terapia del carcinoma prostatico

Tumore alla prostata

Cos’è il tumore prostatico

Per tumore alla prostata si intende una crescita anomala di cellule a livello della ghiandola prostatica, e in particolare con caratteristiche di malignità; è la seconda causa di mortalità per tumore dopo il tumore maligno polmonare, nonostante sia più frequente di quest’ ultimo.

La prostata è una ghiandola che produce un proprio secreto, il liquido prostatico, che normalmente si aggiunge al liquido seminale durante l’ eiaculazione. Essa è posta al di sotto della vescica, intorno al canale uretrale entro il quale riversa il proprio secreto, ed è suddivisa in una zona centrale (circa il 25% del volume), una piccola zona transizionale e una voluminosa zona periferica (70% del volume). Dal punto di vista istologico, la ghiandola è costituita da uno stroma fibromuscolare di sostegno entro il quale sono comprese le ghiandole tubuloacinose ramificate che producono il liquido prostatico, in un numero che varia da 30 a 50; esse riversano il proprio secreto all’ interno di dottuli che confluiscono in dotti di dimensioni maggiori, i quali terminano a livello dei seni prostatici, ai due lati del collicolo seminale all’ interno dell’ uretra.

Il tumore prostatico maligno origina dal tessuto ghiandolare (a differenza dell’ adenoma prostatico in cui vi è invece una proliferazione delle cellule dello stroma), ed è pertanto denominato anche adenocarcinoma prostatico. In particolare, nel 70% dei casi origina dalla zona periferica, nel 20% dalla zona di transizione e nel 10% dalla zona centrale: questo è importante in quanto all’ esplorazione rettale, che è una delle principali manovre di diagnosi, non è possibile verificare la presenza di noduli – finché questi sono piccoli – quando sono all’ interno della zona centrale; la sola manovra non è quindi sufficiente a escludere la diagnosi nel caso non venga riscontrata la presenza di noduli.

Epidemiologia

E’ il più frequente tipo di tumore negli uomini, con una percentuale di prevalenza che cresce del 3-4% per ogni anno dai 50 anni in poi, fino ad arrivare all’ 80% sopra gli 85 anni di età.

In Italia ne è affetto 1 uomo su 8, e 1 su 30 va incontro a morte a causa del tumore.

Fattori di rischio e di protezione

Quali sono le cause del tumore alla prostata? Nella genesi e nella crescita di tutti i tumori non c’è mai una causa unica (tranne in alcuni casi), in quanto la formazione di cellule tumorali è dovuta a vari fattori di origine differente. Sicuramente c’è una certa percentuale, variabile da tumore a tumore, di predisposizione genetica, la quale è il substrato su cui possono agire dei fattori di rischio ambientale che possono essere fisici (radiazioni ionizzanti), chimici (sostanze cancerogene) o biologici (particolari infezioni). Alcune attività lavorative (industria tessile, fabbriche inquinanti) e voluttuarie (fumo, alcol, caffé), oltre che la dieta, sono state associate a numerosi tipi di tumore differenti.

Nel caso del carcinoma prostatico, i principali fattori di rischio per il suo sviluppo sono:

  • L’ avanzamento dell’ età, sia per il normale invecchiamento delle cellule, sia per la maggiore possibilità di esposizione ad altri fattori di rischio;
  • Familiarità. E’ più probabile lo sviluppo di tumore prostatico se si hanno consanguinei affetti a loro volta dalla patologia;
  • L’ etnia: il carcinoma alla prostata è più frequente negli afroamericani e nella popolazione scandinava, seguiti dai caucasici e infine dagli asiatici;
  • Radiazioni ionizzanti;
  • Inquinamento atmosferico;
  • Dieta ricca di grassi e di carne, e povera di frutta e verdura;
  • Alti livelli di testosterone: questo ormone non è sicuramente una causa diretta del tumore, ma ne favorisce il mantenimento e la progressione.
  • Vi è forse una correlazione tra l’ intervento di vasectomia e lo sviluppo di tumore alla prostata, ma non è ancora stato dimostrato.

Alcuni fattori alimentari che hanno invece un effetto protettivo sono: la soia (che contiene fitoestrogeni), il pomodoro (che contiene licopene), la frutta (in particolare il melograno), il té verde e la vitamina E (in quantita adeguate).

Sintomi del carcinoma prostatico

L’elevata mortalità del tumore maligno della prostata deriva dal fatto che questo provoca delle manifestazioni solo molto tardivamente: a causa dell’assenza di sintomi iniziali, molte persone affette da cancro alla prostata non sanno di esserlo, e questo permette al tumore di continuare a crescere fino a dare metastasi.

Nel momento in cui il carcinoma diventa sintomatico, i disturbi che provoca possono essere suddivisi in tre categorie:

  1. Sintomi del tumore alla prostata da infiltrazione locale, dovuti a invasione, da parte delle cellule in crescita, delle strutture adiacenti alla massa tumorale:
  • dolore perineale (nella zona compresa tra ano e scroto)
  • emospermia, ovvero presenza di sangue nell’ eiaculato
  • ematuria, presenza di sangue nelle urine, per invasione dell’ uretra prostatica
  • impotentia erigendi (impotenza, o disfunzione erettile), cioé l’ impossibilità di raggiungere l’ erezione del pene. Questo sintomo è dovuto alla distruzione delle fibre nervose del nervo pudendo, che servono appunto a permettere l’ erezione.
  1. Sintomi del cancro della prostata da compressione locale, quando la massa tumorale cresce molto di dimensioni e comprime le strutture contigue:
  • esitazione minzionale, ovvero allungamento del tempo per iniziare la minzione
  • mitto ipovalido (flusso urinario di scarsa portata) e/o interrotto
  • gocciolamento terminale
  • infezioni urinarie dovute alla ritenzione urinaria cronica
  1. Sintomi del tumore della prostata da metastasi, che più frequentemente si localizzano alle ossa, ai linfonodi, ai polmoni e al fegato:
  • dolori ossei in caso di metastasi ossee
  • linfedema per metastasi linfonodali
  • dispnea, tosse per metastasi polmonari

Diagnosi

Per la diagnosi di carcinoma della prostata è necessario percorrere varie tappe, che portano prima al sospetto e poi alla certezza della patologia.

Anzitutto, è importante verificare la presenza dei fattori di rischio sopraelencati, e associarli agli eventuali sintomi: questo può già fornire un certo sospetto di patologia prostatica.

Successivamente, è utile procedere con un’ indagine di esplorazione rettale da parte del medico, attraverso la quale può verificare la presenza di un eventuale nodulo a livello della ghiandola prostatica (tranne se questo è ancora piccolo ed è nella zona centrale). Quest’ indagine è molto importante dal punto di vista della prevenzione in quanto, sebbene possa talvolta essere spiacevole, permette di fare una rapida verifica che può portare alla individuazione del tumore: più è precoce la diagnosi, maggiore è l’ aspettativa di vita della persona.

Contestualmente alla prevenzione, un’ indagine di grande importanza è il dosaggio del PSA. Questo marker è una proteina della classe delle callicreine che viene prodotta dalle cellule della ghiandola prostatica e serve per sciogliere i coaguli seminali che si formano nel liquido spermatico. Il dosaggio del PSA fornisce al medico un’ idea degli eventuali processi patologici che stanno avvenendo a livello della prostata: il PSA può essere aumentato durante una prostatite, dopo un’ esplorazione rettale o un lungo tragitto in bicicletta o motocicletta (per compressione delle cellule prostatiche), e ovviamente anche nell’ipertrofia prostatica (la cosiddetta “prostata ingrossata“), nell’ iperplasia prostatica benigna (o adenoma prostatico) e nel carcinoma della prostata.

I livelli di PSA hanno normalmente hanno valori compresi tra 0 e 4 ng/ml, e possono aumentare nei processi patologici sopracitati fino a valori superiori a 10 ng/ml. Per valori inferiori ai 4 ng/ml vi è una probabilità del 5% della presenza di carcinoma; per i valori compresi tra 4 e 10 la percentuale sale al 25%, fino ad arrivare al 55% in presenza di valori maggiori di 10 ng/ml. Per migliorare l’affidabilità dei valori di PSA (quando superiori a 4 ng/ml), contestualmente al suo dosaggio possono essere richiesti altri tre parametri:

  • rapporto tra PSA libero e PSA totale: se inferiore al 15% aumenta la probabilità che sia presente il tumore (ma non c’è ancora la certezza).
  • PSA density: è il rapporto tra il valore di PSA e il volume della prostata (misurato tramite ecografia transrettale o sovrapubica). Può essere indicativo di tumore quando superiore a 0,1.
  • PSA velocity: indica la quantità di aumento annuo nel dosaggio di PSA; valori superiori a 0,75 ng/(ml*anno) possono indicare la presenza di cancro della prostata.

Ulteriori indagini diagnostiche sono: ecografia sovrapubica o, meglio, transrettale, che permette di indagare anche la zona centrale della prostata; la scintigrafia ossea e la TAC per ricercare metastasi.

La diagnosi di certezza è data esclusivamente dalla biopsia, che viene fatta solo in presenza di PSA > 4 ng/ml, rilevazione di nodulo all’ esplorazione rettale e reperto ecografico indicativo. La biopsia consiste nell’ asportazione di un pezzetto di tessuto dal nodulo sospettato e sua successiva analisi anatomo-patologica.

Il PSA non sembra utile come test di screening: un importante studio svedese del 2014 ha infatti evidenziato l’assenza di vantaggi nel misurare il PSA in assenza di sintomi o di sospetto clinico. Futuri studi potranno confermare o contraddire questa affermazione.

Grading e stadiazione

Attraverso la valutazione del campione di tessuto prelevato tramite la biopsia si ricava il Gleason Score. Nell’ analisi delle due diverse aree maggiormente rappresentate all’interno del campione, l’ anatomo-patologo assegna a ciascuna di esse un punteggio tra 1 e 5 dove 1 indica la presenza di cellule ben differenziate (quindi a scarsa malignità), mentre 5 indica la presenza di cellule indifferenziate (elevata malignità). Il Gleason score non è altro che la somma dei due valori, e sarà quindi compreso tra 2 e 10; questo punteggio determina la malignità complessiva del tessuto tumorale.

Prognosi

L’aspettativa di vita dei soggetti affetti da carcinoma prostatico è strettamente legata ai valori di PSA, alla stadiazione TNM (che valuta la dimensione e la presenza di metastasi a linfonodi e altri tessuti) e al grado Gleason. E’ quindi necessario che vengano valutati tutti e tre questi parametri per poter fornire una qualsiasi stima sulla sopravvivenza del soggetto.

In generale, in presenza di malattia in fase iniziale il tasso di guarigione è molto elevato, arrivando quasi al 100% a 5 anni; per carcinomi avanzati, invece, la sopravvivenza a 5 anni è intorno al 40%. La speranza di vita può scendere al 20% se sono presenti metastasi sistemiche.

Terapia

Esistono cure per il tumore della prostata? Gli interventi terapeutici per il carcinoma prostatico dipendono principalmente da quattro fattori: estensione del tumore, dalla sua aggressività, aspettativa di vita del paziente e presenza di patologie concomitanti.

Le possibilità terapeutiche sono varie, e possono essere sia di tipo medico che di tipo chirurgico:

  • Wait and watch“: nel caso di pazienti molto anziani e con comorbilità, se affetti da carcinoma con grado di malignità basso è possibile non fare nessuna terapia, in quanto andrebbero ad accorciare l’ aspettativa di vita del paziente più di quanto lo farebbe il tumore stesso (negli anziani, in linea di massima, i tumori progrediscono più lentamente).
  • Sorveglianza attiva: se non sono presenti metastasi e il grado non è avanzato, è possibile controllare l’evoluzione del tumore, senza intervenire, con dosaggi di PSA, risonanza magnetica e biopsie ogni 3-4-6 mesi.
  • Prostatectomia radicale: chiamata anche prostatovescicolectomia radicale, soprattutto per tumori localizzati, questa è la procedura d’ elezione. Si tratta di un’operazione che permette di asportare tutta la ghiandola prostatica, assieme alle vescicole seminali, tramite un approccio a cielo aperto, laparoscopico oppure assistito da robot chirurgico. Tuttavia, questo trattamento può avere alcune conseguenze non gradite, essendo gravato da un rischio, seppur piccolo, di andare a causare incontinenza urinaria e impotenza. Non viene invece utilizzata la TURP (resezione transuretrale della prostata), riservata ai pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna.
  • Radioterapia: è una terapia convenzionale anch’ essa utilizzata nel caso di tumori localizzati, nei soggetti in cui non si può procedere a chirurgia. E’ in grado di dare risultati quasi uguali alla chirurgia per quanto riguarda la distruzione del tumore. E’ possibile agire dall’ esterno con radiazioni ad alta energia oppure impiantare nella prostata dei semi radioattivi (brachiterapia).
  • Terapia ormonale: utilizzata in caso di tumori avanzati. Poiché uno dei principali fattori che porta alla progressione della neoplasia prostatica è il testosterone, è possibile privare il tumore di questo sostegno attraverso una sorta di “castrazione” chimica, utilizzando farmaci antiandrogenici centrali (GnRH a concentrazioni stabili) o periferici, somministrati tipicamente con una iniezione mensile.
  • Chemioterapia: è riservata ai pazienti che non rispondono alla terapia ormonale, e ha effetti esclusivamente di miglioramento temporaneo dei sintomi.
  • Crioterapia: utilizzata come alternativa alla terapia chirurgica, è un trattamento con azoto liquido, con il quale si porta l’area della prostata dove è localizzato il tumore a -170 gradi centigradi.

Follow up e recidiva

Il follow up dopo la terapia di rimozione del tumore è basato sui valori di PSA, in quanto questa sostanza viene prodotta esclusivamente dalle cellule prostatiche. Nel caso siano presenti valori di PSA superiori a 0,2 ng/ml (dopo terapia chirurgica) o superiori a 2,0 ng/ml (dopo radioterapia), è probabile che vi sia stata una rimozione o distruzione incompleta del tessuto prostatico tumorale e che si stia quindi instaurando una recidiva, cioè nuovo tessuto neoplastico in crescita, oppure che siano presenti metastasi che non erano state individuate precedentemente.

Dopo riscontro di valore di PSA elevato è opportuno eseguire ulteriori indagini diagnostiche (ecografia, risonanza, ecc.) al fine di fare un quadro della nuova situazione.

 

 

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