TRAUMA CRANICO commotivo e non commotivo: sintomi e conseguenze

Trauma cranico

Quando si parla di trauma cranico, in inglese Traumatic Brain Injury (o TBI), si intendono tutte quelle condizioni in cui la scatola cranica viene colpita o va a colpire un oggetto o una superficie (la classica “botta in testa”) causando un qualche tipo di danno al cranio, all’encefalo o alle strutture che lo avvolgono. Il trauma cranico è un indicente frequente, in particolare nella fascia d’età compresa fra i 15 e i 25 anni, con una prevalenza in costante aumento negli ultimi anni, giunta a 200 – 300 casi ogni 100.000 persone.

Cause di trauma cranico

Le cause principali di trauma cranico sono molto eterogenee tra di loro, ma tutte hanno in comune la presenza di un forte impatto della scatola cranica contro una superficie. Possiamo perciò includere:

  • Incidenti stradali, soprattutto tra i più giovani. Rappresenta la causa primaria di trauma cranico, in particolar modo nei casi di incidenti con ciclomotori e motociclette, in cui si va a sbattere la testa, protetta o meno dal casco, contro il suolo o contro un altro veicolo;
  • Cadute accidentali, a cui le persone più anziane sono particolarmente soggette;
  • Sport, in particolare quelli di lotta, come la Boxe o le arti marziali;
  • Atti di violenza e aggressioni, attraverso corpi contundenti, colpi di arma da fuoco, armi da taglio ecc… .

Tale evento viene definito “lesione primaria” e può produrre danni differenti in base al tipo di oggetto contro cui si scontra la scatola cranica: frattura cranica, lesioni cerebrali, contusioni, lacerazioni, emorragie cerebrali, ematomi epidurali o subdurali ecc… Questi traumi possono essere divisi in due gruppi:

  • Traumi chiusi, ossia quelli che non riportano alcuna interruzione della cute;
  • Traumi aperti, ovverosia quelli in cui vi è un’interruzione dell’integrità cutanea.

Conseguenze di un trauma cranico

All’interno dell’organismo, a partire dalla lesione primaria, si innesca una serie di eventi biochimici successivi al trauma iniziale e per questa ragione definiti “lesioni secondarie”: l’edema cerebrale, dovuto all’accumulo di liquidi in seguito alla lacerazione post-traumatica dei vasi, l’ematoma cerebrale, o l’idrocefalo, condizione in cui si ha un aumento della pressione all’interno di cavità cerebrali chiamate “ventricoli”.

Tutto ciò contribuisce ad aumentare la pressione all’interno della scatola cranica, fino ad arrivare ad una condizione definita “ipertensione endocranica”, in cui si hanno gravi sintomi neurologici e che deve essere prontamente trattata. Un’altra lesione secondaria importante è il riscontro di infezioni dei tessuti all’interno della scatola cranica, come meningiti e ascessi, da ricercare in particolar modo se il trauma occorso è di tipo aperto.

Un altro tipo di lesione da trauma cranico è il danno assonale, che è un danno diffuso al parenchima cerebrale legato alla improvvisa decelerazione o accelerazione angolare della testa e del suo contenuto, con “strappamento” delle fibre nervose. Nei casi più gravi può portare ad una perdita immediata ed irreversibile di coscienza pur in assenza di lesioni visibili craniche o encefaliche dopo il trauma.

La classificazione dei traumi cranici prende in considerazione la gravità dell’evento sulla base della sintomatologia che il paziente riporta e prende il nome di Glasgow Coma Scale (o GCS). Si basa su tre parametri che permettono di inquadrare facilmente e velocemente il paziente:

  • Apertura degli occhi. Con questo parametro, il medico valuta la responsività del paziente attraverso l’apertura degli occhi. Possono essere dati da 1 a 4 punti, in base alla prontezza della risposta e all’eventuale utilizzo di stimoli, verbali o dolorosi;
  • Risposta verbale. Il medico cerca di iniziare un discorso con il paziente, ponendo semplici domande e valutando la qualità della risposta e dell’articolazione delle singole parole. Per questo parametro, vengono dati da 1 punto, equivalente ad una mancata risposta da parte del paziente, a 5 punti, che indicano una sua buona capacità di interazione;
  • Risposta motoria. Questo criterio, invece, valuta la capacità di muovere gli arti in seguito ad un comando preciso del medico o, qualora questo non fosse possibile, attraverso la stimolazione dolorosa (spesso si utilizza un pizzicotto a tale scopo). Vengono dati da 1 punto, corrispondente ad una mancata risposta ad entrambe le stimolazioni, fino a 6 punti, equivalente ad un’obbedienza all’ordine verbale.

Il punteggio può variare da un minimo di 3 punti, a cui si associa una condizione di marcata e profonda incoscienza, fino ad un massimo di 15 punti, coincidente con un esame perfettamente normale. Lungo questa scala, possiamo avere tre classificazioni del trauma attraverso il punteggio ottenuto dal singolo paziente:

  • Tra 13 e 15, indica un trauma minore;
  • Tra 9 e 12, indica un trauma moderato;
  • Tra 3 e 8, indica un trauma grave.

Il trauma cranico nel neonato e nel bambino ha delle linee guida ben definite e differenti rispetto al trauma nell’adulto, a causa della diversa consistenza delle ossa craniche e del diverso percorso diagnostico e terapeutico.

Trauma cranico

Trauma a livello del cranio, può protare a danno a livello dell’osso cranico o al suo contenuto, l’encefalo.

Sintomi e di trauma cranico

La sintomatologia dipende dall’entità e dal tipo di trauma cranico, oltre che dal territorio cerebrale interessato e dal tipo di danno che colpisce l’organo principe del nostro corpo, il cervello. I sintomi possono essere presenti fin dalle fasi immediatamente successive al trauma, ma possono altresì comparire diverse ore o giorni dopo l’evento.

V’è la possibilità di perdere la coscienza immediatamente dopo il trauma e tale condizione viene chiamata “concussione” o “commozione cerebrale”. Il trauma cranico commotivo è quindi caratterizzato da perdita di coscienza e si riconosce facilmente in quanto il paziente ha amnesia, ossia non ricorda nulla di ciò che è successo durante l’episodio, e la durata di tale sintomo si correla con la gravità dell’evento traumatico: maggiore è la durata dell’amnesia, maggiore sarà il grado di lesione. Nel trauma cranico non commotivo manca la predita di coscienza dopo l’evento acuto.

In caso di trauma contusivo lieve, possiamo inoltre riscontrare sintomi fisici quali mal di testa, nausea, vomito, sensazione di leggerezza alla testa mancata coordinazione motoria, scarso equilibrio, vertigini, sensazione di ronzio e fischi all’udito, cattivo sapore in bocca, visione alterata (offuscata, doppia oppure la sensazione di avere gli occhi stanchi), stanchezza e letargia oppure un cambio nei ritmi del sonno; tra quelli cognitivi, invece, possono essere presenti repentini cambi di umore o di comportamento, alterazioni della memoria e della concentrazione, confusione o deficit di attenzione. Tali sintomi possono emergere anche a distanza di ore dal trauma cranico (sintomi tardivi).

In caso di trauma cerebrale moderato o grave, oltre a tutta la sintomatologia fisica del trauma facciale o cranico lieve, si possono avere dilatazione delle pupille di uno o entrambi gli occhi, difficoltà a parlare, perdita completa della coordinazione, agitazione, convulsioni fino ad arrivare ad uno stato di profonda incoscienza; dal punto di vista cognitivo, sono presenti gravi alterazioni dei comportamenti, del mantenimento a lungo dell’attenzione, delle relazioni sociali, della capacità di giudizio, di ragionamento e di pensiero. Se il paziente è un bambino, potrà avere difficoltà a comunicare questo range di sintomi. Segni clinici che devono indurre il sospetto di trauma cranico sono caratterizzati da pianto inconsolabile e persistente, aumento dell’ostilità e dell’irritabilità oltre che il rifiuto ostinato di assumere qualsiasi tipo di cibo.

Diagnosi di trauma cranico

La diagnosi di trauma cranico viene posta in primo luogo attraverso l’esame obiettivo della zona colpita. Vengono ricercati tutti i possibili segni della caduta (come ad esempio bernoccolo, lacerazioni della cute, ematoma, eventuali fratture con possibili schiacciamenti del cranio), valutando immediatamente lo stato neurologico del paziente attraverso la GCS e il diametro delle pupille, quindi stabilizzando le eventuali funzioni vitali alterate del paziente (ventilazione, flusso e pressione ematica ecc…).

Dopo aver raccolto un’attenta anamnesi sui possibili fattori di rischio legati alla caduta (come ad esempio utilizzo di farmaci antiaggreganti o anticoagulanti per altre patologie, età avanzata, epilessia pregressa), però, si rende necessario l’utilizzo di tecniche di imaging neurologico, volto a riscontrare la presenza di eventuali danni neurologici legati alla caduta o alle possibili complicazioni di esso (come ad esempio le emorragie). Per i minori costi, per l’affidabilità delle immagini e per la maggiore rapidità di esecuzione, nei casi di emergenza viene utilizzata la Tomografia Computerizzata (TC), che permette di valutare la possibile presenza di emorragia cerebrale, di edema cerebrale o di lesioni del tessuto nervoso.

La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), invece, permette di avere maggiori informazioni riguardanti i danni secondari al trauma, come l’ischemia e il danno neurologico, e quindi la prognosi a lungo termine, ma viene eseguita in un secondo momento, in quanto sono necessari lunghi periodi di tempo per l’acquisizione corretta delle immagini.
Altre principali tecniche di neuroimaging utilizzate possono essere:

  • Radiografia, ormai soppiantate dalla TC;
  • Angiografia, da utilizzare in caso di traumi penetranti nel cranio in quanto rilevano un possibile interessamento e/o alterazioni strutturali dei vasi cranici;
  • Tomografia ad Emissione di Positroni (PET), per valutare il metabolismo e l’attività neurologica dell’area interessata.

Tale condizione non è da sottovalutare a lungo termine. E’ possibile che il paziente, durante il decorso post-traumatico, possa soffrire di sintomi mai avvertiti in precedenza e che devono essere monitorati attentamente dal medico: tra questi, bisogna porre molta attenzione a possibili forti cefalee, a manifestazioni di epilessia post-traumatica o ad altre alterazioni temporanee della coscienza, deficit cognitivi e motori e infezioni. Necessaria quindi è la valutazione a lungo termine della funzionalità dell’encefalo, anche attraverso l’ElettroEncefaloGramma (o EEG), che studia e monitora l’attività elettrica del paziente, e della pressione endocranica. Studi dovranno essere più approfonditi e seriati nei casi di traumi cranici gravi.

Terapia del trauma cranico

Qual’è il trattamento specifico per gli esiti di un trauma cranico? Dopo aver stabilizzato tutti i parametri vitali e dopo aver inquadrato la sede del trauma ed eventuali danni associati, il percorso terapeutico si plasma in primo luogo sulla gravità dell’evento traumatico. Nei casi di trauma cranico lieve, si può utilizzare/consigliare:

  • Paracetamolo, se il paziente riporta dolore nell’area colpita. Vengono evitati gli altri farmaci antinfiammatori, in quanto possiedono una maggior attività anticoagulante e potrebbero causare peggioramenti del quadro clinico, come eventuali emorragie cerebrali;
  • Ossigeno ad alti flussi, per mantenere alta l’ossigenazione tissutale;
  • Il riposo completo da qualsiasi tipo di attività fisica e mentale, come l’utilizzo di telefoni o computer;
  • Liquidi per via endovenosa riscaldati, per evitare l’ipotensione e l’ipotermia del paziente;
  • Antipiretici ed antiemetici, nel caso in cui vi sia febbre e vomito poco arrestabile.

Oltre ai farmaci usati nei traumi cranici lievi, nei casi moderato-gravi si rende necessaria una terapia più complessa:

  • Ricovero in unità di terapia intensiva, dove monitorare costantemente i parametri vitali, e successivamente in neurochirurgia, qualora fosse possibile drenare l’emorragia e correggere eventuali deformità della scatola cranica con un intervento chirurgico;
  • Diuretici osmotici, per ridurre l’entità dell’emorragia intracranica e favorirne il riassorbimento;
  • Antibioticoterapia ad ampio spettro, soprattutto se lo scheletro osseo cranico risulta essere particolarmente danneggiato e poco stabile;
  • Analgesici più forti, come oppioidi deboli, fino ad utilizzare sedativi nei casi particolarmente gravi;
  • Benzodiazepine, per sedare possibili crisi epilettiche.

Riabilitazione e recupero post- trauma

Successivamente allo stato acuto, il paziente viene indirizzato verso un percorso di riabilitazione, gestito da medici professionisti e volto al recupero fisico, funzionale e psicologico del paziente traumatizzato. Nel territorio italiano sono presenti molti centri di riabilitazione neurologica, specializzati nel recupero funzionale e psicologico dopo eventi neurologici come ictus, emorragie cerebrali o esiti di trauma cranico.

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