STENOSI AORTICA: cause, sintomi e terapia

Stenosi aortica (SA)

Che cos’è la stenosi aortica?

Con il termine stenosi aortica si indica un restringimento dell’orifizio valvolare aortico che rappresenta un ponte tra ventricolo sinistro e aorta, il tronco arterioso che conduce il sangue in tutto il corpo.

La stenosi aortica (SA) è la più comune patologia valvolare nella generazione senile che porta alla chirurgia o a interventi di cateterizzazione in Europa e in Nord America.
Con l’aumentare dell’età media questa patologia ha visto un progressivo accrescimento nel corso degli anni.

Anatomia della valvola aortica

Il cuore è dotato di 4 valvole necessarie a regolamentare il passaggio di sangue tra le due camere cardiache (atri e ventricoli) e tra il cuore e il corpo durante ogni ciclo cardiaco. Quindi due valvole sono predisposte al passaggio di sangue tra atri e ventricoli e sono la valvola tricuspide e la valvola mitrale, mentre altre due valvole permettono al sangu di giungere o in circolo polmonare o nel resto del corpo, rispettivamente: valvola polmonare e valvola aortica, definite valvole semilunari.

Anatomia del cuore e della valvola aortica.

Anatomia del cuore e della valvola aortica. This file is licensed under the Creative Commons Attribution 3.0 Unported license. Author: Blausen Medical Communications, Inc.

In particolare la valvola aortica è formata tra 3 cuspidi semilunari (coronarica destra, coronarica sinistra e posteriore o non coronarica) che prevengono il reflusso di sangue in ventricolo sinistro alla fine di un ciclo cardiaco. Queste cuspidi alla loro chiusura formano tre rigonfiamenti emisferici con concavità rivolta verso l’alto denominati seni di Valsalva, da cui originano le arterie coronarie, i principali rami arteriosi del cuore e la cui occlusione rappresenta una delle cause d’infarto miocardico.

 

Stenosi aortica

Valvola aortica normale e patologica. Author: SuneErichsen. This file is licensed under the Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported license

Cause di stenosi aortica e fattori predisponenti

Principali cause di stenosi aortica

  • Degenerativa, calcificazione valvolare: il deposito di calcio sul versante aortico delle cuspidi valvolari è comune dopo i 65 anni d’età. L’ipertensione arteriosa può essere un fattore predisponente.
    La sclerosi aortica rappresenta lo stadio iniziale della calcificazione della valvola
  • Congenita, la valvola può presentarsi monocuspide o bicuspide, la causa più comune nei giovani-adulti.
    Di origine congenita sono anche le stenosi sottovalvolari (ostruzione ventricolare per presenza di cercine o membrana) o sopravalvolari (vaso aortico uniformemente ristretto, che rappresenta un ostacolo al passaggio di sangue).
  • Febbre reumatica, meno frequente che in passato, è una malattia infiammatoria acuta causata da un batterio (Streptococco tipo A).
    In particolare colpisce le commissure, le linee di accostamento dei lembi valvolari, impedendone così la corretta chiusura
Principali patologie valvola aortica

Principali patologie e alterazioni morfologiche della valvola aortica. Author: CardioNetworks.

Epidemiologia della stenosi aortica

La stenosi aortica è una patologia molto comune in età senile, studi epidemiologici riportano una prevalenza del 2-7% nei pazienti oltre i 65 anni. Invece la bicuspidia della valvola aortica  rappresenta la cardiopatia più frequente nella popolazione giovane adulta.

Diagnosi e classificazione dei tipi di stenosi aortica

L’esame chiave per la diagnosi di stenosi aortica è l’ecocardiogramma (2D, 3D, Doppler), che utilizzando l’energia degli  ultrasuoni può confermare la presenza di stenosi valutando il grado di calcificazione della valvola, le eventuali ripercussioni sulla parete del ventricolo sinistro, la presenza di altre patologie valvolari concomitanti. L’ecocardiografia doppler è la tecnica migliore per definire la severità della stenosi valutando i cambiamenti di flusso attraverso la valvola.
In base ai parametri ecocardiografici specifici quali AVA (Area valvolare aortica, valore normale tra 3-4 cm^2), la velocità del flusso attraverso la valvola (v.n. 1-2.5 m/s) e  MPG (gradiente medio, v.n. <5 mmHg) la SA si può suddividere in :

  • Lieve: quando l’area valvolare è maggiore di 1,5 cm², la velocità è minore di 3 m/s ed il gradiente medio inferiore a 25 mmHg;
  • Moderata: quando l’area valvolare è compresa tra 1 e 1,5 cm², la velocità è compresa tra 3 e 4 m/s ed il gradiente medio tra 25 e 40 mmHg;
  • Severa: quando l’area valvolare è minore o uguale ad 1 cm², la velocità superiore a 4 m/s ed il gradiente medio maggiore di 40 mmHg.

Altri esami diagnostici di prima linea che permettano di completare il quadro sono:

  • l’elettrocardiogramma con segni di ipertrofia ventricolare sinistra.
  • la misurazione laboratoristica di peptidi natriuretici quali BNP, NTproBNP il cui incremento predice la comparsa di sintomi ed eventi avversi (in fase avanzata);
  • radiografia del torace che può mostrare la presenza di calcificazioni o in caso di scompenso un ventricolo sinistro dilatato.

Gli esami di seconda linea da eseguire in caso di ecocardiografia inconcludente sono:

  • RMN cardiaca (risonanza magnetica cardiaca o cardio-RMN),
  • Cateterizzazione cardiaca (cateterismo cardiaco) inserzione tramite braccio o gamba di un catetere che sotto guida RX viene portato sino al cuore.

Sintomi di stenosi aortica

I principali sintomi da stenosi aortica sono dovuti a una discrepanza che insorge sotto sforzo tra fabbisogno di ossigeno da parte del cuore  e l’effettiva disponibilità del flusso ematico, ostacolato dalla valvola stenotica.

I sintomi più importanti della stenosi della valvola aortica si possono riassumere con l’acronimo SAD (“triste” in lingua inglese):

  • Sincope, perdita di coscienza transitoria, da ridotto afflusso ematico a livello cerebrale. Di solito compare dopo uno sforzo. Prima della sincope potrebbe esser percepito un senso di stordimento.
  • Angina, dolore al petto simile a una pugnalata dovuto a una discrepanza quando si è sotto sforzo tra il fabbisogno di ossigeno del muscolo cardiaco e il flusso coronarico disponibile. In assenza di terapia medica la prognosi infausta è di 5 anni.
  • Dispnea, respirazione difficoltosa da scompenso ventricolo sinistro. In assenza di terapia medica la prognosi infausta è di 2 anni.

Esame clinico

All’esame clinico eseguito dal medico si ha:

  • Pulsus parvus et tardus, un polso (quindi il battito cardiaco trasmesso attraverso i vasi arteriosi, es: quello che si sente sulle carotidi) debole che si presenta più lento e con intensità ridotta rispetto al normale e ritardato rispetto alla chiusura della valvola.
  • Soffio proto-mesosistolico aspro in crescendo e decrescendo (soffio di Gallavardin) sul focolaio aortico (II spazio intercostale destro sulla parasternale) con irradiazione a collo e carotidi, dovuto a un flusso turbolento di sangue che viene espulso bruscamente attraverso una valvola che non si apre correttamente.
  • Sdoppiamento del secondo tono nella stenosi aortica grave.

Complicanze della stenosi aortica

  • Embolie sistemiche (microembolie di calcio),
  • Endocardite: processo infettivo a carico della valvola,
  • Morte improvvisa (nel 3-7% dei casi come prima manifestazione di malattia dato che il soggetto diviene sintomatico solo in fase avanzata),
  • il blocco di branca sinistra,
  • la dissezione dell’aorta (in associazione alla bicuspidia che interessa anche l’aorta ascendente)

Trattamento della stenosi aortica

Terapia Medica

Non esiste ancora una terapia medica ottimale che abbia dimostrato di migliorare la prognosi del paziente.
La comparsa dei sintomi che di solito avviene quando la malattia è già ad uno stato avanzato è indicazione a eseguire l’intervento; quindi la terapia farmacologica con Ace inibitori o diuretici (terapia standard dello scompenso cardiaco) deve esser vista solo come un ponte alla chirurgia per i pazienti che ancora non sono candidabili all’operazione. Anche una coesistente ipertensione andrebbe trattata.
E’ importante evitare aritmie mantenendo un ritmo sinusale, tramite l’uso di beta bloccanti o calcio antagonisti. 

Terapia Chirurgica

In accordo con le ultime linee guida dell’ESC 2017(European Society of Cardiology) nella stenosi aortica severa  se i pazienti sono asintomatici si valuta la Frazione di Eiezione del ventricolo sinistro (parametro Eco per capire funzionalità cardiaca, v.n. 60 %): se non è  al di sotto del 50% , il paziente non è fisicamente attivo e non ci siano  fattori di rischio correlati si rivaluta a 6 mesi o alla comparsa dei sintomi; se ci fossero dei fattori di rischio allora si ha indicazione alla SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement, sostituzione valvolare aortica chirurgica). Se invece il paziente è fisicamente attivo e lo si sottopone a una prova da sforzo, se durante quest’ultima il paziente non è sintomatico, non si riscontra una caduta di pressione marcata e non ha particolari fattori di rischio allora si pone indicazione al follow-up a 6 mesi o al momento della comparsa dei sintomi. Nel caso in cui fosse sintomatico alla prova da sforzo allora si pone indicazione alla SAVR.

Se la frazione di eiezione del ventricolo sinistro risultasse ridotta al di sotto del 50% si esegue la SAVR.

Trattamento stenosi aortica

Flow-chart diagnostico terapeutica della stenosi aortica.s

I pazienti sintomatici a causa dell’elevato rischio di morte improvvisa invece hanno tutti indicazione alla chirurgia e possono esser sottoposti o alla SAVR o alla TAVI.
La SAVR è una tecnica chirugica più invasiva, in anestesia generale, a cuore aperto, con circolazione extracorporea, che  prevede una sternotomia mediana e la sostituzione della propria valvola con una biologica se il paziente ha un’età maggiore di 65 anni, meccanica (che richiederà l’assunzione di terapia anticoagulante per tutta la vita) nei pazienti più giovani.
Un’alternativa alla SAVR è rappresentata dalla TAVI , ossia una sostituzione valvolare aortica transcatetere, tecnica di chirurgia mini-invasiva eseguita in anestesia locale, grazie alla quale la nuova valvola aortica può essere impiantata attraverso un catetere per via percutanea o per via transapicale.
La decisione se utilizzare una tecnica piuttosto che un’altra spetta al team di cardiochirurgia e cardiologia.

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