PERICARDITE ACUTA e CRONICA: cause, sintomi, terapia dell’infiammazione del pericardio

Cos’è la pericardite

La pericardite una malattia infiammatoria del pericardio, la sottile membrana che avvolge il cuore, e può essere presente anche senza coinvolgimento miocardico o endocardico. La pericardite può avere cause infettive batteriche o virali, inoltre può insorgere in associazione o come effetto collaterale di processi patologici sistemici. La pericardite spesso si accompagna a quote variabili di versamento pericardico, e può dare sintomi come mancanza di fiato, dolore toracico e febbre. La terapia si basa sull’eliminazione della causa scatenante e su una terapia antinfiammatoria.

Cos’è il pericardio

Il pericardio è un sacco fibroso composto da due strati:

  • pericardio viscerale, più interno , formato da un unico strato di cellule mesoteliali appiattite, collagene e fibre di elastina aderente alla superficie epicardica del cuore; è irrorata dai rami arteriosi delle arterie coronarie e riceve linfa dai vasi che provengono dall’endocardio attraverso il miocardio.
  • pericardio fibroso parietale, più esterno, con uno spessore di circa 2mm, costituito da uno strato interno di cellule piatte e da uno esterno acellulare, formato interamente da fibre elastiche e collagene, che gli confericono resistenza e capacià di adattamento ai cambiamenti di volume del cuore. E’unito alle strutture intratoraciche adiacenti tramite dei legamenti. Riceve vasi sanguigni e linfatici dal mediastino ed è innervato da fibre mediastiniche.

I due strati viscerale e parietale si continuano l’uno nell’altro a livello di determinati punti di riflessione, rappresentati dalla giunzione dei vasi cavali con l’atrio destro e del seno obliquo (un recesso a forma di J) per l’atrio sinistro.

Tra i due strati del pericardio è presente uno strato fisiologico di fluido sieroso, di solito tra i 15 e i 35 ml, spesso è presente un lieve scollamento pericardico che è assolutamente fisiologico.

Il pericardio aiuta a mantenere la posizione del cuore all’interno della cavità toracica, poichè è in continuità con il diaframma, lo sterno e il resto del mediastino tramite tralci fibrosi, agisce in modo tale da ridurre gli attriti durante il ciclo cardiaco contribuendo a un’espansione normale dei ventricoli durante la diastole ed è una barriera contro infezioni e infiammazioni.
Il pericardio inoltre secerne prostaglandine che possono modulare i riflessi cardiaci e il tono delle coronarie.

Le malattie che interessano il pericardio possono presentarsi sia in forma acuta che cronica. Possiamo avere: pericarditi (pericardite acuta, pericardite costrittiva, pericardite cronica), effusione pericardica, tamponamento cardiaco. La più comune è la pericardite, importante da tenere a mente nella diagnosi differenziale del dolore toracico.

Tipi di pericardite

La pericardite  è dunque l’infiammazione del pericardio e delle sue sierose, presente anche senza coinvolgimento miocardico o endocardico, in associazione o come effetto collaterale di processi patologici sistemici, che si accompagna a quote variabili di versamento.
La presenza di versamento non è sinonimo di pericardite, anche in soggetti sani possono essere individuati versamenti, di tipo trasudatizio, privi di significato clinico.
La pericardite si caratterizza per la presenza di uno stato flogistico che determina la presenza di essudato (liquido infiammatorio) nel sacco pericardico.

Dal punto di vista della storia naturale si distinguono tre tipi principali di pericardite:

  • pericardite acuta: durata inferiore alle 6settimane,
  • pericardite subacuta: durata tra 6 settimane e 6 mesi e può essere tanto una forma di passaggio tra l’acuta e la cronica quanto una variante protratta della pericardite acuta,
  • pericardite cronica: della durata maggiore di 6 mesi, che si caratterizza come pericardite cronica essudativa e pericardite cronica costrittiva.

Le pericarditi possono manifestarsi subito in forma acuta, che poi cronicizza oppure direttamente come  pericarditi croniche (in particolare la forma turbercolare e le forme secondarie a malattie sistemiche o neoplastiche). Raramente una pericardite acuta può essere una pericardite fulminante e portare a exitus del paziente.

Cause di pericardite

Quali sono le cause di pericardite? In base all’eziologia della pericardite acuta e cronica la possiamo classificare come:

  • pericardite idiopatica (90%) : da causa non ben precisata;
  • pericardite infettiva:
    • pericardite da infezione virale: la più comune ma di cui spesso è difficile individuare l’eziologia precisa. Nei casi in cui si è riusciti a accertare le analisi del sangue l’ eziologia  si è visto essere coinvolti  Coxsackievirus, CMV, EBV, virus dell’influenza, HIV. Il dolore al torace ha come prodromi  sintomi del tratto respiratorio superiore con un aumento di 4 o più volte del titolo anticorpale ad avvalorare la diagnosi. Molti casi sono autolimitanti; le complicanze sono poco frequenti e possono includere pericarditi ricorrenti, effusione pericardica, miopericardite, tamponamento e pericardite costrittiva.
    • pericardite batterica o da micobatteri, la cui forma più comune è la pericardite tubercolare, ad esordio subdolo. Benchè sia poco comune, bisogna tenerla presente nei pazienti con febbre ed effusione pericardica, in particolare se un paziente è immunocompromesso. Il coinvolgimeno pericardico si ha nell’1-2 % dei casi di tubercolosi polmonare. Se si ha un elevato sospetto clinico, il paziente dovrebbe essere ospedalizzato e iniziare la triplice terapia, mentre si faranno altri esami diagnostici ( BAAR- Ricerca dei bacilli Alcol Acido Resistenti e la biopsia pleura/pericardio).
      Altri microrganismi e condizioni coinvolti sono: Pneumococco, Stafilococco, Streptococco, setticemia da gram -, Neisseria meningiditis;
    • pericardite micotica da istoplasmosi, coccidioidomicosi, candidosi, blastomicosi;
    • pericardite da altre infezioni provocate da protozoi e parassiti;
  • pericardite secca: una forma acuta di pericardite con assenza di essudato;
  • pericardite uremica (insufficienza renale): aumentati livelli di urea nel sangue come risultato di un’escrezione renale difettosa della stessa in corso di insufficienza renale cronica, con creatinina alta ed urea elevata. Ha una prognosi infausta.
  • pericardite autoimmune, associata ipersensibilità o a malattie autoimmunitarie:
    • malattia reumatica, periartrite nodosa (rara)
    • connettiviti sistemiche: LES (lupus eritematoso sitemico), artrite reumatoide, Spondilite Anchilosante, Sclerodermia
    • da farmaci: procainamide, anticoagulanti, minoxidil
  • pericardite post infarto: questo tipo di infiammazione del pericardio insorge 1-3 giorni dopo un infarto transmurale,che colpisce l’intero spessore della parete ventricolare e si pensa dipenda dal tessuto che cerca di rigenerarsi e che entra in contatto con il pericardio. Questi pazienti hanno un rischio aumentato di scompenso cardiaco congestizio e mortalità a un anno dall’infarto. Fortunatamente negli ultimi anni grazie all’implementazione dela coronarografia e dell’angioplastica questo tipo di complicanza è molto meno frequente. Tra le pericarditi post-infartuali ricordiamo:
    • Pericardite di Dressler o pericardite epistenocardica,
      di solito si verifica dopo settimane o mesi dall’infarto del miocardio, con un’incidenza dell’1%. Si presenta come malessere generalizzato,fatica e dolore toracico che potrebbero far pensare a un re-infarto. Di solito è associata a piressia e infiammazione delle altre membrane sierose come pleura e peritoneo.
      La causa della Sindrome di Dressler non è chiara, nonostante si sia proposta la sua natura autoimmune;
    • Sindrome postpericardiotomia, nonostante sia molto simile nella presentazione alla sindrome di Dressler  di solito si verifica  nelle prime 6-8 settimane dopo l’intervento cardiaco. L’incidenza è tra il 10 e il 40 %, si crede che sia causata da una reazione autoimmune.
  • pericardite purulenta: di solito una complicanza di polmonite o empiema causata da stafilococchi, pneumococchi o altri streptoccocchi. Una diagnosi precoce di pericardite è di primaria importanza , dato che spesso porta al tamponamento cardiaco, associato a elevata mortalità. La pericardite purulenta è caratterizzata da comparsa di febbre, brividi e dispnea della durata di pochi giorni. Dolore toracico o sfregamenti cardiaci non sono necessariamente presenti.
  • pericardite neoplastica: il pericardio appare coinvolto nel 5-10 %dei riscontri autoptici associati a neoplasie, principalmete polmonari, linfomi, della mammella, raramente neoplasie primitive.
  • pericardite da radiazioni: la pericardite attinica compare da 12 mesi a molti anni dalla fine della radioterapia.

E’ importante anche fare un accenno alla pleuropericardite, dove si ha pleura, la membrana ch riveste i polmoni infiammata e anche il pericardio infiammato, infatti l’infiammazione virale o le malattie autoimmuni possono spesso colpire entrambe le sierose.

Pericardite acuta

L’incidenza di pericardite acuta nei rilevamenti autoptici è compresa tra il 2% e il 6%, nonostante la prevalenza di diagnosi clinica sia di 1: 1000 pazienti. I casi di pericardite sono più comuni negli adulti di età compresa tra i 20 e i 50 anni, soprattutto uomini.

Il pattern infettivo, che in questo caso è il più comune, vede un invasione del sacco pericardico da parte dei patogeni che provocano una pericardite con versamento pericardico e a seconda dei diversi tipi di essudato si parla di :

-pericardite sierosa: essudato chiaro, composto da sole cellule infiammatorie, può andare incontro a risoluzione spontanea o evolvere in pericardite fibrinosa;
-pericardite fibrinosa: essudato in cavità pericardica ricco di fibrina e poco liquido, quindi a causa della poao lubrificazione appaiono sfregamenti pericardici;
-pericardite emorragica: essudato composto da sangue misto a fibrina, con evoluzione verso forma costrittiva;
-percardite purulenta: essudato giallo, ricco di pus da infezioni di batteri piogeni a seguito di traumi, interventi chirurgici, sepsi,…

Sintomi e caratteristiche cliniche

Quali sono i principali segni e sintomi di pericardite?

  • Dolore retrosternale o localizzato a sinistra di tipo trafittivo, simil pleuritico (si accentua con il respiro, con la rotazione del tronco, con la tosse), ad insorgenza brusca e improvvisa, bisogna considerare che il pericardio risulta ben innervato, quasiasi infiammazione produce un dolore intenso;
  • Irradiazione tipica ai margini del muscolo trapezio, nel punto di inserzione ai due lati del collo
  • Il dolore è spesso attenuato dalla posizione seduta con il busto inclinato in avanti (posizione genupettorale ed è accentuato in clinostatismo) caratteristiche che permettono di escludere l’infarto il cui dolore non cambia e scompare alla somministrazione di nitroglicerina;
  • Dispnea: mancanza di respiro che è conseguente solitamente al dolore, che limita gli atti respiratori. Negli stadi più avanzati la mancanza di fiato può essere associata alla presenza di versamento pericardico con iniziale tamponamento cardiaco e lo sviluppo di scompenso cardiaco ed insufficienza respiratoria.
  • tra i sintomi di pericardite la febbre (se >38à probabilmente pericardite da batteri con essudato purulento), mialgie diffuse, iperpiressia, tosse, a volte singhiozzo, tachicardia e tachipnea. E’ possibile rilevare in associazione un episodio febbrile o iperpiressia con brivido scuotente, una sindrome virale o una storia di cancro o segni di malattie autoimmuni (chiazze cutanee), ad eccezione dei più anziani che spesso sono apiretici;
  • all’esame obiettivo: sfregameni pericardici, da frizione dei due foglietti parietale e viscerale come risultato di un processo infiammatorio e che a differenza degli sfregamenti pleuritici non scompaiono con l’inspirazione

Diagnosi di pericardite

Esami di prima linea

  • elettrocardiograma nella pericardite: l’ECG può mostrare un diffuso sopraslivellamento del tratto ST di solito in 3-4 derivazioni periferiche e 4-5 precordiali tranne avR e V1 con forma concava verso l’alto. QRS non modificato (DD con IMA) o con voltaggio ridotto. Successivamente l’ST torna normale e le T si appiattiscono e diventano negative nelle precordiali; dopo alcune settimane si normalizzano. Possono appare artimie atriali ( fibrillazione atriale o extrasistoli atriali).
  • Ecocardiografia nella pericardite: presenza di versamento pericardico (>100 ml) visibile come un’area anecogena tra la parete posteriore del ventricolo sinistro e il pericardio parietale sottostante. Si effettua per valutare la presenza di effusione pericardica e l’eventuale coinvolgimento epicardico.
  • RX torace: allargamento ombra cardiaca, a volte con l’aspetto “a fiasco”.
  • Esami del sangue: VES alta, PCR alta.

Ecco l’ecocardiogramma di un paziente con pericardite acuta dove è possibile vedere la collassabilita’ del ventricolo destro e il versamento pericardiaco.

Esami di seconda linea

Per individuare altre possibili eziologie e in caso di incertezza diagnostica:

  • ricerca anticorpi antinucleo (lupus eritematoso sistemico),
  • sierologia HIV,
  • test cutaneo della tubercolina o test di Mantoux
  • la pericardiocentesi può essere effettuata come procedura diagnostica , dove il campione viene mandato per la microscopia, la cultura +/- per TBC (se c’è l’indicazione) e citologia (nel sospetto di malignità) o come una procedura terapeutica in presenza di un importante essudato o di tamponamento cardiaco.

Terapia della pericardite

  • Ospedalizzazione: necessaria per determinare l’eziologia.
    Il paziente dovrebbe esser monitorato costantemente dal cardiologo per eventuali segni di tamponamento cardiaco, quali desaturazione dell’ossigeno nel sangue rilevabile alla pulsossimetria, gonfiore delle giugulari, variazione della pressione arteriosa, presenza di eventuale versamento e l’efficacia del trattamento.
  • Importante durante il periodo di convalescenza il riposo a letto, meno attività si svolgono, prima si guarisce e si evitano problemi di ricadute.
  • Come terapia medica antinfiammatoria:
    • antinfiammatori non steroidei (FANS) : l’ibuprofene è il farmaco di scelta. L’indometacina andrebbe evitata nei pazienti anziani. E’ necessario proseguire la terapia per 7 sino anche a 14 giorni. E’ necessaria una copertura con PPI (inibitori di pompa protonica);
    • Colchicina: può essere usata in monoterapia anche se spesso è in associazione con i FANS;
    • Aspirina: la pericardite post infarto dovresse esser gestita con ASA e colchicina , dato che i FANS potrebbero interagire con il processo di guarigione del miocardio;
    • Corticosteroidi: il cortisone si utilizza spesso in caso di pericardite con origine autoimmunitaria.

Prognosi

Tempi di guarigione della pericardite:

  • pazienti con pericardite virale o idiopatica guariscono entro poche settimane, senza alcuna complicazione. Potrebbe esserci tuttavia una pericardite ricorrente , della quale le cause non sono state ancora chiarite e che può presentarsi come persistente (compare poco dopo interruzione terapia farmacologica) o intermittente ( compare a distanza di mesi o anni). La pericardite recidivante può essere trattata con colchicina per altri 6 mesi.
  • pericardite post infarto: rimissione in due settimane. Si ha il rischio di recidiva nel 20-50 % dei casi.
  • pericardite associata a malattia maligna, effusione purulenta o tubercolosi. Mortalità raggiunge 85 % nelle pericarditi tubercolari non trattate.

Pericardite cronica

Come dicevamo è considerata una complicazione della pericardite di tipo acuto, ne esistono due forme:

  • Pericardite essudativa: caratterizzata dalla produzione di abbondante quantità di liquido pericardico: il versamento pericardico ne rappresenta la principale caratteristica. Spesso esordisce in modo subdolo e resta asintomatica per lungo tempo.
    Eziologia: metastasi, tubercolosi, post-chirurgia, idiopatica.
  • Pericardite cronica costrittiva: dove il versamento al cuore è scarso o assente. E’ il risultato di un’infiammazione di lunga durata. E’ caratterizzata da un ispessimento fibroso del pericardio che porta a una sintomatologia da scompenso cardiaco destro con edemi periferici, ascite e per la bassa gittata cardiaca (da riduzione della dilatazione in diastole): astenia, dispnea (cioè mancanza di respiro) da sforzo.
    Segni clinici caratteristici:  schiocco protodiastolico pericardico (Lyan), ampiezza del polso ridotta, riduzione della pressione arteriosa sistolica e valori normali di diastolica ( riduzione del polso), segno di Kussmaul (aumento della pressione centrale in inspirazione, si ritrova anche nella cardiomiopatia restrittiva e infarto del ventricolo destro)

Diagnosi ed esami strumentali

  • Ecocardiogramma o ecocardio utilizzato per :
    • nella pericardite costrittiva: ispessimento pericardico, riduzione dell’espansione diastolica, segno dela “radice quadrata” ( in telesistole la pressione cade e poi risale per rimanere costante in diastole),
    • nella pericardite essudativa: quantificare versamento pericardico per escludere eventuale tamponamento cardiaco,
  • ECG:riduzione del voltaggio di QRS con appiattimento o inversione della T in molte derivazioni;
  • RX torace:  a volte calcificazionei nell’ombra cardiaca

Cura della pericardite

Se presente tamponamento cardiaco è necessario procedere a pericardiocentesi percutaneapericardiotomia chirurgica.
In caso di pericardite costrittiva è necessaria una pericardiectomia preceduta da cateterismo cardiaco.
Ricordiamo che in caso di tamponamento cardiaco si ha solitamente la presenza della triade di Beck con toni cardiaci parafonici (più attenuati), distensione venosa giugulare e ipotensione arteriosa.

Conseguenze della pericardite

Se la diagnosi viene fatta in tempo i tassi di sopravvivenza dopo decorticazione pericardica sono del 70 %, non basta la semplice terapia medica.
Alcuni pazienti migliorano immediatamente dopo l’atto chirugico, altri per presenza di atrofia miocardica tardano mesi a recuperare un ottimale stato di salute.

 

PERICARDITE ACUTA e CRONICA: cause, sintomi, terapia dell’infiammazione del pericardio
5 (100%) 3 votes

Tags:

Copyright Esamievalori.com 2018

Log in with your credentials

Forgot your details?