MIASTENIA GRAVIS: cause, sintomi e terapia

Miastenia gravis

Cos’è la minastenia gravis

La miastenia gravis, definita anche miastenia grave o semplicemente miastenia, è una malattia autoimmune caratterizzata dal punto di vista clinico da sintomi oculari, affaticabilità abnorme e una progressiva debolezza dei muscoli volontari, la cui capacità di contrarsi si esaurisce rapidamente in seguito al compimento di attività ripetute. Solo dopo un adeguato periodo di riposo, il paziente riesce a contrarre nuovamente i muscoli volontari.

Cause di miastenia

Qual’è la causa scatenante la miastenia? Questa malattia ha origine autoimmune: è infatti causata dalla presenza di anticorpi maturi alterati che, anziché essere diretti contro elementi estranei al nostro organismo, si legano e neutralizzano specifici elementi dell’organismo, venendo quindi chiamati “autoanticorpi”. In questo caso, questi autoanticorpi colpiscono la giunzione neuromuscolare, ovverosia il punto anatomico in cui lo stimolo nervoso si trasforma nello stimolo contrattile muscolare. Nel momento in cui arriva lo stimolo nervoso per la contrazione muscolare, il nostro organismo utilizza una molecola, chiamata acetilcolina, che, una volta legata ai suoi recettori presenti a livello delle fibre muscolari, dà il via ad una serie di reazioni che porteranno alla contrazione muscolare. Nella miastenia gravis, gli autoanticorpi si legano a questi recettori (anticorpi anti acetilcolina o anti-AchR), non permettendo il legame con l’acetilcolina e, di conseguenza, la contrazione muscolare.

Un recettore simile all’AchR viene ritrovato frequentemente in una colonia cellulare presente a livello del timo, un organo linfoide presente a livello toracico che si occupa di selezionare i linfociti T che reagiscono unicamente contro elementi esterni al nostro organismo. Gli autoanticorpi legano questo recettore, inducendo un’iperplasia e una displasia delle cellule timiche, che portano alla formazione di un tumore timico, chiamato timoma.

È una malattia abbastanza rara, che colpisce prevalentemente il sesso femminile tra i 20 e i 45 anni e il sesso maschile tra i 60 e i 70 anni. Raramente colpisce i bambini e i neonati.

Sintomi di miastenia

La sintomatologia della miastenia gravis dipende essenzialmente dai muscoli volontari colpiti dalla malattia: è una caratteristica peculiare il fatto che i sintomi siano riscontrati principalmente alla sera e che siano praticamente assenti al risveglio. Nelle prime fasi, il periodo di riposo necessario ai muscoli per ricaricare le batterie è di pochi minuti; col passare del tempo e con la progressione della malattia, si allunga il tempo di ripresa fino a diventare una paresi pressoché continuativa. V’è la possibilità di un transitorio peggioramento sintomatologico durante i periodi mestruali.

La malattia ha inizio con sintomi oculari come un affaticamento ed una stancabilità maggiore dei muscoli degli occhi. I sintomi iniziali riscontrati sono la presenza di una palpebra cadente, altrimenti detta “ptosi palpebrale”, strabismo e diplopia, ovverosia la sensazione del paziente di vedere doppio. Per cercare di contrastare la riduzione del campo visivo legato alla ptosi palpebrale, il paziente iperestende il capo per poter vedere meglio dalla porzione dell’occhio rimasta aperta.

La malattia può rimanere localizzata a livello dei muscoli dell’occhio (nel 10% dei casi), oppure può gradualmente trasformarsi in una forma generalizzata, che può colpire qualsiasi altro muscolo del corpo:

  • Se colpisce i muscoli degli arti e del tronco, si può riscontrare difficoltà a tenere il capo sollevato dal cuscino anche per pochi secondi, stanchezza anche per i movimenti più semplici, come pettinarsi, fare qualche gradino di una scala;
  • Se colpisce i muscoli del viso, il paziente può lamentare amimia, ovverosia incapacità di modificare l’espressione del viso, disturbi della masticazione e della deglutizione;
  • Se colpisce i muscoli respiratori e della fonazione, avremo un quadro di difficoltà nell’eloquio e nella respirazione, fino ad arrivare ad una franca insufficienza respiratoria.
Miastenia-gravis

Ptosi palpebrale in paziente con miastenia gravis, in una foto d’epoca.

Prognosi e complicanze della miastenia

Fino al 1895, la malattia era mortale in oltre il 90% dei casi (ecco il motivo per cui viene chiamata “gravis”). Nei successivi 120 anni, attraverso una migliore conoscenza dei meccanismi di danno legati alla malattia e allo studio di farmaci sempre più mirati e potenti, la mortalità si è ridotta fino all’odierno 2 – 3 %, con un decorso lento e caratterizzato da remissioni temporanee alternate a crisi acute, in cui la sintomatologia, principalmente quella respiratoria, peggiora drasticamente e repentinamente. Tali crisi vengono definite “crisi miasteniche” e possono essere causate dall’assunzione di farmaci (quali principalmente barbiturici, benzodiazepine e alcuni antibiotici), dalla presenza di malattie infettive, come influenze o bronchiti/broncopolmoniti, oppure dall’anestesia generale. La morte può sopraggiungere per insufficienza acuta dei muscoli respiratori o per polmonite. L’incidenza di morte causata dalla patologia è massima durante il primo anno di malattia, permane comunque alta entro i cinque anni dall’inizio della patologia, per poi diminuire notevolmente negli anni successivi.

Diagnosi di miastenia

La diagnosi viene posta seguendo diversi criteri diagnostici specifici per la miastenia gravis:

  • Criterio clinico. Deve essere riportata una storia clinica di malattia coerente con la miastenia della durata di almeno sei mesi. A questa, si possono associare alcuni test per valutare l’aumentata affaticabilità muscolare, come l’aprire e chiudere ritmicamente i pugni o salire una rampa di scale. In entrambi i casi, si assiste progressivamente ad una riduzione dell’energia con cui tali movimenti vengono compiuti;
  • Criterio elettromiografico. Viene eseguita un’Elettromiografia (EMG) attraverso una metodica precisa di stimolazione muscolare elettrica a frequenze prestabilite, che permetterà di visualizzare un decremento progressivo della funzionalità muscolare.
  • Criterio farmacologico. Il rapido miglioramento della stanchezza muscolare in seguito alla somministrazione di un farmaco anti-miastenia, quali gli anticolinesterasici, è spesso decisivo nella formulazione della diagnosi di malattia: vengono utilizzati a tal scopo farmaci come il cloruro di edrofonio o la prostigmina;
  • Criterio immunologico. La ricerca dell’autoanticorpo anti-acetilcolina (anti-AchR) è utile nei casi dubbi, in quanto la sua presenza permette di porre con sicurezza la diagnosi di miastenia. Nei casi in cui non siano presenti tali anticorpi, ovverosia nelle cosiddette miastenie “sieronegative”, possiamo ricercare un altro autoanticorpo, l’anticorpo anti-MuSK (anti muscle specific tyrosine kinase), che risulterà positivo nel 70% dei casi di miastenie sieronegative. Se anche questo anticorpo dovesse essere negativo, verranno ricercati autoanticorpi riscontrati meno frequentemente nella malattia. Utile inoltre il dosaggio degli anticorpi diretti contro i canali del calcio (per escludere la sindrome miasteniforme di Lambert Eaton).

Terapia della miastenia

Esiste una cura per la miastenia? Oggi, il trattamento della miastenia permette un controllo della malattia nella stragrande maggioranza dei casi. Sono presenti differenti modalità di azione, da utilizzare sulla base della tipologia di malattia che ci troviamo a fronteggiare:

  • Farmaci anticolinesterasici. Sono i primi farmaci che vengono somministrati al paziente miastenico, in quanto molto efficaci nelle prime fasi di malattia, ma progressivamente meno utili in quanto si instaurano i danni permanenti legati alla malattia; tali farmaci sono, inoltre, poco utili nelle forme localizzate. Il farmaco principalmente usato è il bromuro di piridostigmina, somministrato per via orale cinque o sei volte al giorno, in quanto possiede una brevissima durata d’azione. Frequenti sono gli effetti collaterali legati al farmaco (come la salivazione aumentata, fascicolazioni muscolari, diarrea e crampi addominali), pertanto la dose dovrà aumentare gradualmente nel tempo;
  • Terapia chirurgica: viene eseguito un intervento di asportazione del timo, per bloccare la produzione di autoanticorpi circolanti. La migliore tecnica chirurgica ad oggi utilizzata è quella transternale, che si associa ad una maggiore possibilità per il chirurgo di rimuovere tutto il tessuto timico e il tessuto adiposo che avvolge tale organo. I risultati dell’intervento sono migliori se viene effettuato entro 12 mesi dall’esordio sintomatologico, in pazienti con miastenia generalizzata e con età inferiore ai 50 anni. L’efficacia dell’intervento è molto buona, in quanto porta ad un miglioramento dei sintomi nel 75% dei casi, con una remissione completa e permanente di malattia nel 20 – 40% dei pazienti. Se viene riscontrata la presenza di timoma, la percentuale di remissione risulta essere molto minore (intorno al 10%). Inutile, invece, è l’asportazione del timo nei casi di malattia sieronegativa, in particolar modo se il paziente dovesse essere positivo agli anticorpi anti-MuSK;
  • Farmaci corticosteroidei. Viene principalmente utilizzato il prednisone e sono i farmaci immunosoppressori di prima scelta da utilizzare se gli anticolinesterasici e la timectomia non hanno provveduto ad un miglioramento della sintomatologia. È una terapia che viene somministrata a lungo (almeno per un anno) e, pertanto, non esente da effetti collaterali anche gravi, come osteoporosi, cataratta, obesità, diabete ecc…
  • Farmaci immunosoppressori, come azatioprina e metotrexate, da utilizzare nel caso di controindicazioni importanti all’utilizzo di corticosteroidi. Sono farmaci che possiedono effetti collaterali differenti rispetto al prednisone, ma i loro effetti sono più ritardati e talvolta meno efficaci;
  • Altri immunosoppressori. Altri farmaci utilizzati per bloccare la presenza in circolo di autoanticorpi sono la ciclofosfamide e la ciclosporina A, ma che vengono utilizzati in casi rari in quanto possiedono numerosi e gravi effetti collaterali;
  • Plasmaferesi ed emofiltrazione: nei casi in cui la malattia abbia un decorso rapido, si può associare all’immunosoppressore una tecnica di sostituzione e di “lavaggio” del plasma del paziente dagli autoanticorpi circolanti, chiamata “plasmaferesi”. È una tecnica invasiva e fastidiosa per il paziente e quindi non utilizzata di routine, ma associata a risultati ottimi in pochissimo tempo. Spesso tale metodica viene associata nei casi di timectomia, in modo tale da ottenere il risultato migliore possibile;
  • Infusione di immunoglobuline G (IgG) per via parenterale ad alte dosi. Nei casi di malattia a rapido decorso in cui non sia possibile eseguire la plasmaferesi, si può invece utilizzare IgG ad alte dosi, che disturbano il legame degli autoanticorpi al loro bersaglio. Rispetto alla plasmaferesi, sono meno potenti e più costose.

Crisi miastenica

Nei casi di crisi miastenica, è indicato il ricovero urgente del paziente in terapia intensiva: si procede alla respirazione assistita dopo intubazione, sospendendo i farmaci anticolinesterasici per uno o due giorni, permettendo all’organismo di riposare. Successivamente, questi farmaci vengono ripresi per via endovenosa, salendo gradualmente con la dose, in modo da evitare effetti collaterali legati ad un accumulo del farmaco all’interno dell’organismo. Se ciò dovesse accadere, è disponibile un antidoto che risolve in pochissimi minuti la complicanza, il solfato di atropina, somministrato per via intramuscolare.

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