Insufficienza renale cronica – IRC

Ciascun rene è formato da oltre un milione di  piccole unità chiamate nefroni, con  due strutture principali: il glomerulo  e il tubulo renale.

Il glomerulo è costituito da una fitta rete di capillari avvolti dalla  capsula di Bowman, ed è  la parte del nefrone responsabile del  “filtraggio del sangue”. Il tubulo è sede di riassorbimento di quasi tutto l’ultrafiltrato prodotto dai glomeruli (180 litri al giorno), in modo da arrivare a circa 1 lito e mezzo di urina prodotta nelle 24 ore.

I tubuli, con meccanismi di riassorbimento e secrezione, consentono il recupero di molte sostanze ultrafiltrate,  utili all’organismo tipo glucosio, fosforo ed amminoacidi e l’eliminazione di altre sostanze potenzialmente tossiche. Un ruolo fondamentale è giocato dai tubuli nelle regolazione dell’equilibrio idrosalino ed acido base, funzioni di estrema importanza per la nostra sopravvivenza. Infine i reni producono ormoni, quali l’eritropoietina e l’angiotensina II.

L’eritropoietina è un ormone indispensabile per stimolare la produzione di globuli rossi ( emazie) da parte del midollo osseo  e quindi, insieme all’assunzione di ferro con gli alimenti, evita l’anemia, tipica nel paziente con insufficienza renale cronica (IRC), proprio per la riduzione della massa renale e quindi della capacità del rene di produrre Eritropoietina.

L’angiotensina II è un ormone in grado di mantenere la pressione arteriosa, attraverso le sue proprietà vasocostrittrici sulle piccole arterie. In presenza di malattia renale l’angiotensina II viene spesso prodotta in modo eccessivo dal rene ischemico,( perche non riceve un’adeguata quantità di ossigeno dalle arterie renali danneggiate), causando a sua volta un aumento dei valori pressori. L’aumento della produzione di angiotensina II e la ritenzione idrosalina nell’insufficienza renale cronica, per la difficoltà del rene compromesso ad eliminare sale ed acqua, sono le più frequenti cause di ipertensione nel paziente con insufficienza renale cronica (IRC).

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Insufficienza renale cronica – IRC

Il grado di compromissione della funzione renale è proporzionale al numero di nefroni persi. L’ insufficienza renale cronica è quindi una condizione caratterizzata da una riduzione della capacità di filtrazione glomerulare e da alterazione delle funzioni renali ormonali (regolazione della pressione arteriosa e produzione di eritropoietina), condizione che si instaura spesso lentamente, nell’arco di molti anni.

Come abbiamo detto i reni sono un sistema di filtraggio. Solo quando è stato danneggiato  circa il 50% del tessuto renale, il valore della funzionalità, che noi misuriamo in clinica con la clearance della creatinina,  inizia a scendere. L’aumento della concentrazione ematica delle sostanze che vengono normalmente eliminate dal rene, avviene dopo molto tempo, in quanto  i nefroni rimasti sono per lungo tempo sufficienti a mantenere normali le concentrazioni plasmatiche delle tossine uremiche ed inoltre lavorano più del normale, con un meccanismo detto di iperfiltrazione e quindi è un lavoro in usura che porta ad un progressivo esaurimento della funzione dei nefroni e quindi all’IRC terminale, necessitante di terapia sostitutiva con dialisi o trapianto renale.

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Cause di insufficienza renale cronica- IRC

La prevalenza dell’IRC nella popolazione italiana non è dissimile da quella di altre nazioni e si può dire che quasi il 10% della popolazione italiana presenti un certo grado di riduzione della funzione renale. Questo è anche dovuto al progressivo invecchiamento della popolazione generale ed è noto che le persone anziane presentano spesso una riduzione della funzione renale, senza che sempre si possa parlare di malattia renale  cronica, specie in presenza di riduzione modesta senza fattori di progressione.

I reni possono essere colpiti da svariate malattie. Nelle persone con più di 50 anni   cause frequenti  di insufficienza renale cronica sono il diabete mellito e l’ipertensione arteriosa. Le altre cause di malattia sono principalmente immunologiche( glomerulonefriti primitive o secondarie a malattie sistemiche come il Lupus ),infettive – tossiche, comprendendo anche i farmaci ( pielonefriti-nefriti interstiziali ),ipertensive ( nefroangiosclerosi )e secondarie  a malattie quali soprattutto il diabete e l’obesità, purtroppo in progressivo aumento anche nella nostra popolazione italiana. Infine vi sono malattie trasmesse geneticamente come il rene policistico, responsabile del 10% della popolazione che entra in dialisi e la più rara malattia di Alport e le altre glomerulonefriti ereditarie.

Se il danno renale è importante si assiste ad una riduzione progressiva della funzione renale, indipendentemente ,entro certi limiti, dalla causa iniziale di malattia renale, anche se la velocità di progressione della riduzione della funzione renale può essere spesso molto diversa da caso a caso, in base soprattutto alla presenza o meno di fattori di progressione, soprattutto proteinuria ed ipertensione. E’ per altro vero che in alcuni pazienti la malattia renale primitiva può rimanere più o meno attiva durante tutto il decorso dell’IRC e contribuire ulteriormente alla progressiva riduzione della funzione renale. Tuttavia anche nei casi in cui la malattia renale primitiva è stata trattata con successo, se la funzione renale è troppo compromessa, si può ugualmente avere una progressione della riduzione della funzione renale, seppur rallentata dalla terapia in atto per l’IRC. L’individuazione dei meccanismi di progressione della malattia renale e dei fattori intercorrenti che ne possono accelerare la progressione, costituiscono il cardine terapeutico del trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica per cercare di allontanare, anche in questi pazienti progressivi, la necessità di terapia sostitutiva

Prevenzione dell’insufficienza renale cronica – IRC

Come si può prevenire la patologia renale cronica e la sua progressione? La malattia renale richiede al paziente molta cura di sé. Per rallentare la progressione della  malattia  si deve acquisire  un corretto   stile di vita e il rispetto di una alimentazione appropriata.

Bisogna  combattere il fumo, la vita sedentaria, il soprappeso, l’iperglicemia, l’ipertensione, gli  elevati livelli di colesterolo e di trigliceridi, l’eccesso  di alcolici, l’abuso di farmaci antidolorifici ed antinfiammatori».

 Cessazione del fumo

Sempre di più negli ultimi anni il fumo di sigaretta si è imposto come un importantissimo fattore di progressione delle malattie renali, in particolare della nefropatia diabetica. I pazienti diabetici fumatori hanno un elevato rischio di sviluppare micro albuminuria, sino alla proteinuria conclamata ed hanno un’accelerata progressione della nefropatia verso l’IRC necessitante terapia sostitutiva. Ma questo, è bene sottolinearlo, vale in larga misura anche per le nefropatie non diabetiche. Pertanto, considerando anche l’elevato rischio cardiovascolare dei pazienti con IRC, la cessazione del fumo deve essere considerato un intervento prioritario nella prevenzione e nel trattamento della progressione dell’IRC.

Terapia dell’insufficienza renale cronica -IRC

Una terapia antipertensiva efficace è attualmente il trattamento cardine dell’insufficienza renale cronica. Alcune classi di farmaci antipertensivi ed in particolare quelli in grado di bloccare il sistema renina-angiotensina-aldosterone,  rallentano  la progressione delle nefropatie croniche proteinuriche. I farmaci ACE inibitori e sartanici (antagonisti del recettore dell’angotensina II), sono infatti considerati di prima scelta in presenza di proteinuria, mentre gli anti-aldosteronici, seppur molto efficaci nel ridurre la proteinuria e quindi verosimilmente nel rallentare la progressione dell’IRC e nel migliorare la situazione cardiaca, vengono utilizzati con prudenza, specie nelle forme abbastanza avanzate di IRC, per il grave rischio di causare iperpotassiemia, che può essere anche fatale se non attentamente monitorizzata

Tuttavia  una terapia di combinazione con diversi agenti antipertensivi è spesso necessaria per raggiungere un controllo adeguato dei valori pressori ( idealmente 120/80 mmHg, specie se vi è proteinuria significativa ), cosa più difficile in presenza di IRC e usando maggior cautela nei pazienti anziani ,fragili con arteriosclerosi generalizzata ed in assenza di proteinuria significativa. In questa popolazione anziana e fragile possono essere accettati anche valori pressori più elevati ( anche se il recentissimo studio SPRINT, pur con importanti limitazioni di applicabilità  sulla popolazione generale, non sembra sulla stessa linea di pensiero), ma inferiori a 150/90 mmHg. La pressione arteriosa va però misurata sia in clinostatismo che in ortostatismo, per prevenire il rischio di ipotensione ortostatica e le cadute conseguenti, con il rischio di fratture, specie del femore, complicanza molto temibile negli anziani.

 Prevenzione della malattia cardiovascolare

La prevenzione della progressione dell’IRC si deve accompagnare alla  prevenzione della progressione della malattia cardiovascolare, perché è noto che anche una modesta riduzione della funzione renale e persino una modesta perdita di albumina nelle urine ( microalbuminuria ), anche in presenza di funzione renale conservata, si associano ad un importante aumento del rischio di malattia cardiovascolare. Da qui la necessità di attuare precocemente tutti gli interventi in grado non solo di prevenire o rallentare la progressione dell’IRC, ma anche quelli in grado di prevenire le complicanze cardiovascolari .Questi interventi consistono in un’adeguata terapia antipertensiva, nella parziale correzione dell’anemia ,nella correzione del sovraccarico idrosalino, limitando l’apporto di sodio nei cibi ed evitando i cibi ricchi di sali o conservati con il sistema della salatura. Inoltre sempre più importante si rivela il controllo del metabolismo calcio-fosforo, limitando l’apporto di fosforo con gli alimenti, ma specialmente del fosforo  contenuto nei cibi come conservante e quello contenuto nelle bevande definite “soft drink”. Infine è necessaria la prevenzione della dislipidemia, con consigli dietetici ed eventualmente farmaci appositi come le statine.

Terapia nutrizionale

Da più di 50 anni è stato suggerito che la riduzione dell’apporto proteico possa rallentare la progressione dell’IRC, riducendo la pressione all’interno dei glomeruli, cosa che viene peraltro fatto anche dalla dieta iposodica. Le opinioni sul fatto che la riduzione dell’apporto proteico possa rallentare la progressione dell’IRC   sono molto controverse e tende a prevalere il concetto che nei pazienti sintomatici ( poco tolleranti all’accumulo di sostanze azotate nel sangue ), ridurre l’apporto di sostanze azotate con la dieta possa rendere i pazienti più  tolleranti della loro situazione di uremia, evitando anche la malnutrizione e ritardare così la necessità di dialisi. Molto infatti è stato fatto per migliorare lo stato nutrizionale e la sintomatologia dei pazienti con IRC, soprattutto consigliando un apporto proteico adeguato a seconda dello stadio dell’IRC. Nello stadio iniziale dell’ IRC  è adeguato un apporto proteico di 0,8 – 1 gr/Kg di peso corporeo ideale. Tale apporto proteico (0,8 /Kg di peso ideale), senza ricorrere a prodotti aproteici ,può essere adeguato anche in presenza di una IRC più avanzata, correggendo eventualmente l’acidosi metabolica con bicarbonato di sodio, controllando la ritenzione idrosalina con restrizione sodica ed eventualmente utilizzando diuretici dell’ansa e trattando l’anemia con eritropoietina.

Tutto questo ha consentito, in molti pazienti di allontanare la necessità di dialisi, anche senza migliorare la funzione renale. Ovviamente qualora il paziente fosse ancora sintomatico, nonostante una discreta funzione renale residua, l’apporto proteico andrebbe ridotto a 0,6 gr/Kg di peso ideale, privilegiando le proteine nobili, utilizzando prodotti aproteici, ma garantendo obbligatoriamente un apporto calorico di 40 Kcal/Kg di peso corporeo ideale, a maggior ragione se, nei pazienti più motivati, si decidesse di ridurre ulteriormente l’apporto proteico a 0,3gr/Kg di peso ideale, supplementato con Ketoanaloghi ( 14 compresse al giorno).

In conclusione tutti i pazienti con IRC in fase conservativa, specie se con insufficienza renale cronica di grado moderato severo, debbono ricevere raccomandazioni dietetiche volte ad assicurare un apporto calorico adeguato, un ridotto apporto di sodio e fosforo e un contenuto proteico controllato e proporzionato al grado di IRC, essendo l’aspetto nutrizionale importante per allontanare la necessità di dialisi, mantenere un buono stato nutrizionale e prevenire così le complicanze .A questo proposito, sempre più importante si dimostra il controllo dell’iperfosforemia, per prevenire l’iperparatiroidismo secondario, con le conseguente riduzioni del contenuto calcico delle ossa , le precipitazione fosfo- calciche nei parenchimi nobili e nei tessuti molli e le calcificazioni cardiovascolari

Il trattamento dell’ipertensione arteriosa e la riduzione della proteinuria

 Il trattamento dell’ipertensione arteriosa e la riduzione della proteinuria, oltre alla terapia mirata della nefropatia di base, sono i principali interventi terapeutici per rallentare la progressione dell’ IRC. E’ noto che i pazienti con valori di proteinuria più elevati, hanno una maggior velocità di progressione dell’IRC, ma beneficiano maggiormente dello stretto controllo dei valori pressori. Pertanto è importante considerare i livelli di proteinuria nel definire il target pressorio da raggiungere nel singolo paziente, cercando di ottenere livelli più bassi nei pazienti proteinurici.

Oltre alla capacità di ridurre i valori pressori. alcuni farmaci hanno proprietà reno protettive, parzialmente indipendenti dal solo controllo pressorio.

Alcune classi di farmaci antipertensivi, infatti, in particolare quelli in grado di bloccare il sistema renina-angiotensina  rallentano  la progressione delle nefropatie croniche proteinuriche. I farmaci ACE inibitori e sartanici ( antagonisti del recettore dell’angotensina II), sono pertanto considerati farmaci di prima scelta in presenza di proteinuria.

Questa categoria di farmaci avrebbe inoltre un’importante azione a livello cardiaco di riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra e migliorerebbe il compenso cardiocircolatorio

Tuttavia  una terapia di combinazione con diversi agenti antipertensivi è spesso necessaria per raggiungere un controllo adeguato dei valori pressori.

Correzione dell’anemia

L’anemia, molto frequentemente presente nel paziente con IRC, specie negli stadi più avanzati, è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di una patologia cardiaca, in particolare  per lo sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra, molto prevalente nei pazienti con IRC e condizionante severamente la loro prognosi. Questa associazione tra ipertrofia ventricolare sinistra ed anemia può spiegare il peggioramento della prognosi dei pazienti nefropatici con entrambe queste complicanze. L’aspetto importante è che questa anemia può essere corretta, all’inizio con supplementi di ferro per bocca e nei casi più seri o di cattiva tolleranza o scarsa efficacia della terapia orale, per via endovenosa. Successivamente se l’anemia non dovesse essere sufficientemente corretta, sarà necessario ricorrere ai farmaci stimolanti l’eritropoiesi ( eritropoietina ) in modo da avere una correzione più completa dell’anemia, ma senza arrivare alla normalizzazione dei livelli di emoglobina, per evitare possibili rischi cardiovascolari. La parziale correzione dell’anemia non solo migliora la qualità della vita e le prestazioni psico-fisiche dei pazienti con IRC ma migliora anche la loro  situazione cardiovascolare, evitando anche il rischio trasfusionale, con tutte le sue problematiche. Le linee guida europee ed italiane consigliano un target di emoglobina di 10-12 gr/dl, mirando ai livelli più elevati nei pazienti più giovani senza complicanze cardiovascolari.

Correzione delle alterazioni del metabolismo fosfo-calcico

La ritenzione di fosforo con la riduzione della funzione renale è un fatto relativamente precoce, ed avviene anche quando, per lungo tempo, la fosforemia si mantiene normale. Sempre maggiori sono gli indizi che considerano l’elevazione della fosforemia non solo come un fattore responsabile dell’iperparatiroidismo secondario del paziente affetto da IRC, con tutte le sie complicanze ossee  e cardiovascolar,ma anche come fattore di progressione della stessa IRC. Da qui la sempre maggior importanza data al controllo della fosforemia già nelle prime fasi dell’IRC, sia con provvedimenti dietetici che eventualmente con chelanti del fosfato.Il ruolo del fosoro nell’aumento delle calcificazioni cardiovascolari e nelle precipitazioni fosfo-calciche nei parenchimi nobili e nei tessuti molli è largamente dimostrato nei pazienti in dialisi,da qui la spiccata attenzione al controllo dela fosforemia di questi pazienti con una dieta appropriata, una dialisi efficace e l’uso dei chelanti del fosfato,possibilmente privi di calcio, per ridurre ulteriormente il rischio delle calcificazioni cardio vascolari che, oltre a causare una patologia cardiovascolare,compromettono anche la buona riuscita di un trapianto renale, per la difficoltà chirurgica ad operare su vasi calcifici da suturare con i vasi del rene del donatore.

Controllo della dislipidemia

Recenti studi hanno evidenziato l’importanza del controllo della dislipidemia per prevenire il rischio cardio vascolare dei pazienti affetti da IRC.Non è invece ancora chiaro se si possa così ottenere anche un rallentamento della progressione dell’IRC.Tuttavia considerando il grave rischio cardio vascolare dei pazienti con IRC ,che comporta che siano più i pazienti che muoiono particolarmente per complicanze cardiovascolari,che quelli che arrivano alla necessità di dialisi o trapianto, è evidente che una particolare attenzione deve essere posta al controllo della dislipidemia con un dieta opportuna e farmaci ,soprattutto le statine

Conclusioni

L’IRC rappresenta oggi una patologia non solo importante per il paziente e la sua famiglia,ma dato che colpisce poco meno del 10% della popolazione generale italiana,rappresenta anche un importantissimo problema sociale,organizzativo ed economico. Questo è particolarmente vero se si considerano i costi dell’insufficienza renale terminale necessitante di dialisi sostitutiva e trapianto renale.La prevenzione della progressione dell’IRC comporta automaticamente una prvenzione del rischio cardiovascolare associato all’IRC.

L’approccio terapeutico deve essere particolarmente articolato,iniziando da un controllo del peso corporeo per evitare il sovrappeso, non solo con un controllo dell’apporto calorico,ma soprattutto con un’adeguata progressiva attività fisica.Sempre più evidente è infatti la relazione tra eccesso ponderale e una nefropatia, che sino a poco tempo fa si pensava fosse una glomerulosclerosi focale primitiva.

Altro cardine terapeutico deve essere l’assoluta abolizione del fumo, sempre più riconosciuto non solo come causa di tumori e non solo polmonari ,ma anche in altre sedi,in particolare la vescica; ma  il fumo è soprattutto considerato un importantissmo fattore di rischio cardiovascolare e di progressione della malattia renale, specie nei diabetici.

Un’ educazione dietetica, che eviti l’eccessivo apporto di proteine,fosforo e sodio è importante già dalle prime fasi del’IRC,insieme ad un corretto apporto calorico. La restrizione sodica è importante per il controllo di un’eventuale ipertensione,per ridurre un’eventuale presenza di proteinuria e, nelle fasi più avanzate di IRC, per evitare il rischio di sovraccarico idrosalino sino all’edema polmonare.

Ulteriori restrizioni dietetiche potranno essere necessarie nelle fasi più avanzate dell’insufficienza renale cronica, in particolare facendo molta attenzione ai livelli di potassiemia, perché elevati livelli di potassio nel sangue possono causare gravi alterazioni del ritmo cardiaco sino all’arresto, ma tenendo bene in mente che la prevenzione del rischio di  malnutrizione deve essere sempre assolutamente prioritaio.

La correzione dell’acidosi metabolica con una dieta prevalentemente vegetariana ed eventualmente con supplementi di bicarbonato di sodio, è fondamentale anche per ridurre la nausea, che spesso interferisce con un adaguato apporto alimentare e di conseguenza causa malnutrizione,favorita anche dal catabolismo proteico indotto dall’acidosi metabolica.

Il trattamento dell’ipertensione arteriosa e la riduzione della proteinuria sono i cardini terapeutici per rallentare la progressione dell’ IRC. A questo proposito I farmaci ACE inibitori e sartanici sono considerati di prima scelta in presenza di proteinuria.

Il controllo della dislipidemia con attività fisica, dieta ed eventualmente farmaci è quantomai opportuno, visto l’elevato rischio cardiovascolare di questi pazienti.

La correzione parziale dell’anemia  dei pazienti con IRC migliora la qualità della loro vita e le loro prestazioni psico-fisiche e migliora la situazione cardiovascolare , evitando anche il rischio trasfusionale.

La terapia dell’IRC deve essere la meno invasiva possibile, intervenendo solo nel correggere gli eventuali errori dietetici, senza possibilmente stravolgere le abitudini dietetiche del paziente, per non interferire pesantemente nella sua vita quotidiana, familiare e sociale e quindi nella sua qualità di vita.

Autore: Prof Francesco Locatelli, Direttore Scientifico del Dipartimento Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale all’Ospedale A. Manzoni di Lecco

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