INSUFFICIENZA AORTICA: cause, sintomi, terapia

Insufficienza aortica

Cos’è l’insufficienza aortica

Con il termine insufficienza aortica si intende una patologia a carico della valvola aortica, ramo di comunicazione tra cuore e corpo, per cui questa non è in grado di chiudersi perfettamente causando un riflusso (in termine tecnico definito come rigurgito) di sangue in ventricolo sinistro. Per questo spesso si può parlare indifferentemente di insufficienza aortica o di rigurgito aortico. Patologia meno comune della stenosi aortica e del rigurgito mitralico, la sua incidenza aumenta con l’età, e non dimostra una differente prevalenza in entrambi i sessi.

Anatomia della valvola aortica

La valvola aortica è una delle quattro valvole cardiache (le altre tre sono la valvola tricuspide, mitrale e polmonare) che coordinano il cuore nello svolgimento del suo lavoro di pompaggio di sangue nel corpo. Più in dettaglio, il ciclo cardiaco risulta costituito dall’alternarsi di sistole e diastole, rispettivamente due momenti in cui il sangue passa dagli atri ai ventricoli e dai ventricoli in circolo; durante la fase di sistole ventricolare la valvola aortica risulta aperta per permettere il passaggio del sangue, in diastole invece è chiusa in modo da evitare che il sangue anziché procedere in avanti, torni indietro, le valvole cardiache hanno infatti lo scopo di dare unidirezionalità al sangue. Ed è proprio un deficit, quindi un’insufficienza valvolare aortica in questo punto del ciclo cardiaco a causare il rigurgito.

La valvola aortica è definita valvola semilunare ed è costituita da tre cuspidi (coronarica destra, coronarica sinistra e posteriore o non coronarica) le quali alla loro chiusura impediscono al sangue di refluire, formando tre rigonfiamenti emisferici con concavità rivolta verso l’alto denominati seni di Valsalva, da cui originano le arterie coronarie, i principali rami arteriosi del cuore e la cui occlusione rappresenta una delle cause d’infarto miocardico.

Questa valvulopatia può interessare invece a diversi livelli la struttura dell’aorta, così suddivisa anatomicamente:

  • Aorta ascendente (Radice dell’aorta) : i seni di Valsalva, bulbo aortico,seno aortico;
  • Arco Aortico: dal quale prendono origine il tronco brachiocefalico (o arteria anonima), larteria carotide comune sinistra e l’ arteria succlavia sinistra. Queste arterie forniscono sangue alla testa, al collo, agli arti superiori e alla parte superiore del torace.
    Istmo aortico è il punto di passaggio tra arco aortico e discendente.
  • Aorta discendente: nel primo tratto si parla di aorta toracica invece dopo il diaframma di aorta addomanale

Cause di insufficienza aortica e fattori predisponenti

L’insufficienza aortica può dipendere da una malattia primaria a carico dei lembi della valvola aortica o da anomalie della radice dell’aorta o dell’aorta ascendente. Le forme acute e croniche del rigurgito aortico sono da considerarsi come due entità distinte, hanno infatti differenti cause, diversa presentazione, sviluppo e trattamento.

Quindi adesso andremo ad analizzare le diverse eziologie dell’insufficienza aortica distinguendo non solo la forma acuta da quella cronica, ma anche ricordando che in entrambi i casi la patologia può colpire i lembi della valvola o la radice e l’aorta ascendente o entrambe.

Eziologia dell’insufficienza aortica cronica
Una malattia a livello dei lembi della valvola può portare a rigurgito aortico da inadeguata coaptazione (ossia chiusura) dei lembi, da una loro perforazione o da un loro prolasso.
Le patologie a carico della radice dell’aorta o dell’aorta ascendente causano un rigurgito perché portano i lembi ad allontanarsi l’uno dall’altro impedendone la corretta chiusura.

Patologie che colpiscono i lembi dell’aorta causandone anomalie sono:

  • Anomalie congenite come valvola aortica bicuspide, la causa più frequente di insufficienza aortica nel mondo Occidentale;
  • Endocardite infettiva, infiammazione del rivestimento più interno del cuore, di solito da infezione batterica;
  • Febbre Reumatica o Reumatismo Articolare Acuto da streptococco tipo A, ormai sempre meno diffusa in Italia;
  • Degenerazione mixomatosa, alterazione del tessuto connettivo che assume una consistenza gelatinosa causando un ispessimento dei lembi;
  • Malattie Reumatiche quali: Artrite Reumatoide, Lupus Eritematoso, Spondilite Anchilosante

 

Immagine di bicuspidia aortica, Patrick J. Lynch, medical illustrator  Permission: Creative Commons Attribution 2.5 License 2006

Immagine di bicuspidia aortica, Patrick J. Lynch, medical illustrator  Permission: Creative Commons Attribution 2.5 License 2006

Anomalie della radice e dell’aorta ascendente sono dovute principalmente a:

  • Dilatazione dell’Aorta dovuta all’età;
  • Ipertensione Arteriosa;
  • Malattie dei tessuti connettivi quali: Sindrome di Marfan, necrosi cistica della media dell’aorta, sindrome di Ehlers-Danlos;
  • Spondilite Anchilosante e Sindrome di Reiter (HLAB27);
  • Aortite da Sifilide
  • Arterite a cellule giganti, un tipo di vasculite che provoca fibrosi nodulare a livello dell’intima della parete arteriosa

Eziologia dell’Insufficienza Aortica Acuta
Anche in questo caso ci troviamo a dover fare una differenza tra anomalie dei lembi o della radice.

A carico di lembi:

  • Rottura traumatica;
  • Endocardite Infettiva Acuta;

A carico della radice e dell’aorta ascendente:

  • Dissecazione aortica acuta che può portare a ectasia del bulbo aortico,
  • Aneurisma aortico di cui la sclerosi aortica può essere una delle principali cause

Sintomi di insufficienza aortica

Insufficienza aortica cronica
Resta di solito asintomatica per un lungo periodo.
Dopo lo sviluppo della disfunzione del ventricolo sinistro i pazienti gradualmente mostrano i sintomi dello scompenso cardiaco sinistro da congestione polmonare:

  • dispnea da sforzo (ossia quella difficoltà respiratoria che insorge dopo una camminata o uno sforzo più intenso),
  • ortopnea (difficoltà respiratoria che insorge quando si è distesi)
  • dispnea parossistica notturna (difficoltà respiratoria che insorge quando si dorme).
  • Col passare del tempo angina (dolore al petto), principalmente notturna, perché durante il sonno è presente una bradicardia fisiologica, che provoca un aumento del riflusso di sangue e affatica ancor di più un ventricolo già compromesso

Insufficienza aortica acuta
In questo caso invece i pazienti presentano sintomi che indicano un improvviso deterioramento degli equilibri emodinamici del cuore, quindi

  • debolezza, alterazione dello stato mentale,
  • affanno
  • sincope (svenimento).

Se non trattato il paziente rischia il collasso cardiovascolare. Se questi sintomi dovessero esser accompagnati da un dolore toracico o alla parte superiore della schiena,ci sarebbe un alto sospetto di dissezione aortica.

Segni clinici

A livello medico si riscontrano i seguenti segni clinici:

  • Pulsus bisferiens o bifido: si ha quando durante una sistole si sentono due polsi, anziché uno; il secondo polso anomalo potrebbe essere da rimbalzo riflesso delle arterie periferiche o da diastole precoce dovuta al rigurgito di sangue;
  • Polso di Corrigan o Colpo d’ariete (Polso celere) : ampia pulsazione carotidea, lo stesso fenomeno che accade quando chiudo bruscamente la valvola di una condotta idrica e l’onda d’urto produce un suono caratteristico. In clinica si verifica quando il dottore alza il braccio del paziente e la gravità fa sì che il sangue torni indietro. Una valvola difettosa causerà il rigurgito di sangue nei ventricoli. Il reflusso di sangue nei ventricoli risulterà in un polso “collassante” palpabile
  • Segno di de Musset: oscillazioni del capo comtemporanee a ogni battito;
  • Sintomo di Quinke (detto anche Polso Capillare): a livello del letto ungueale si assiste a un interessante fenomeno di arrossamento e impallidimento pulsatile quando si applica una lieve pressione;
  • Segno di Duroziez: soffio generato dalla pressione di un dito sull’arteria femorale;
  • Segno di Traube anche detto “colpo di pistola” è un suono che si può auscultare a livello dell’arteria femorale

A livello auscultatorio, ponendo il fonendo sul torace i reperti caratteristici sono:

  • Un soffio diastolico precoce ad alta frequenza, si ascolta meglio in espirazione forzata, il paziente è piegato in avanti. E’ un tipo di soffio decrescente in diastole a causa dell’ anormale flusso da rigurgito.
  • Si potrebbe avere un terzo tono sul focolaio di Erb (3^spazio intercostale a livello del bordo sternale sinistro);
  • A volte è presente il soffio di Austin Flint, ovvero un soffio diastolico di stenosi mitrale dovuto all’impossibilità della valvola di aprirsi in diastole correttamente a causa del jet di insufficienza aortica

N.B. Definiamo polso il battito cardiaco percepibile in determinati punti del nostro corpo, ad esempio quello carotideo.

Classificazione e severità dell’insufficienza aortica

In base alla valutazione ecocardiografica del rapporto tra area di reflusso/LVOT(tratto di efflusso del ventricolo sinistro) si può stabilire il grado di insufficienza:

  • insufficienza aortica lieve: <25 %  valvola minimamente insufficiente, asintomatica;
  • insufficienza aortica moderata:25-65 % maccanismo di chiusura alterato, l’aumento di rigurgito può portare a un’ipertrofia ventricolare;
  • insufficienza aortica severa:>65% meccanismo di chiusura alterato, sintomatologia importante, potenzialmente fatale.

Diagnosi di insufficienza aortica

Esami di prima linea

L’ecocardiogramma è l’esame chiave per descrivere:

  • l’anatomia della valvola, quindi se questa è bicuspide, tricuspide, unicuspide o quadricuspide
  • quantificare il rigurgito;
  • definire la morfologia dell’aorta, valutando la radice dell’aorta e l’aorta ascendente;
  • valutare un possibile ingrandimento del ventricolo sinistro;
  • valutare se procedere con una chirurgia che risparmi la valvola o sia di riparazione della stessa.

Grazie all’utilizzo della tecnica di ecocardiografia color Doppler si potrà vedere se vi sia o meno la presenza di un rigurgito.

L’ECG: visibile una ipertrofia ventricolare sinistra, di solito se fase avanzata di malattia;

La radiografia del torace (rx torace): cardiomegalia valutabile solo nei casi più gravi, non in quadri acuti. Si potrebbe osservare inoltre dilatazione della radice aortica

Esami di seconda linea

Cateterismo cardiaco (o angiogramma cardiaco): di solito può servire se sono presenti dubbi sulla gravità dell’insufficienza all’ecografia, si posiziona un catetere nel cuore e utilizzando il mezzo di contrasto valuto l’anatomia cardiaca e in particolare se le coronarie, i vasi fondamentali per il nutrimento del cuore, siano o meno malate.

Terapia dell’insufficienza aortica

Rigurgito aortico acuto

Indicazione a eseguire subito chirurgia.
Potrebbe esser necessario un supporto emodinamico (inotropi e nitrati) prima della chirurgia.

Rigurgito aortico cronico

Terapia medica

In tutti i pazienti si raccomanda il trattamento dell’ipertensione.
I pazienti sintomatici richiedono la chirurgia e la terapia medica non può considerarsi un sostituto, a meno che la chirurgia non sia controindicata a causa di comorbidità del paziente.

Terapia chirurgica
Il trattamento definitivo del rigurgito aortico cronico è quello della sostituzione della valvola con un intervento chirurgico che preveda impianto di valvola meccanica se il paziente ha meno di 65 anni e biologica nei pazienti con più di 65 anni. Ricordiamo che l’impianto di una valvola meccanica comporta la necessità di una terapia anticoagulante per tutta la vita. Numerosi studi hanno valutato la possibilità di procedere solo a una riparazione della valvola e non alla sostituzione completa, ma si è visto che nel secondo caso si avevano meno complicanze sul lungo periodo.
Le indicazioni alla chirurgia sono:

  • AR sintomatica e severa;
  • AR asintomtica con Frazione di Eiezione (indice della funzionalità cardiaca complessiva)>50 % (v.n.60%)
  • paziente con dilatazione importante del ventricolo sinistro;

Intervento di Ross
Un’altra possibilità chirurgica ormai in disuso è l’intervento di Ross (o autotrapianto polmonare) è un’operazione chirurgica dove una valvola aortica malata viene sostituita con la valvola polmonare dello stesso paziente. La valvola mancante viene sostituita con quella di un cadavere (in questo caso si parla di allotrapianto)

 


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