VALVOLA MITRALE: anatomia, funzione e patologie

Valvola mitrale

Cos’è la valvola mitrale

La valvola mitrale è una delle quattro valvole presenti all’interno del cuore, unitamente alle valvola aortica, valvola triscuspide e valvola polmonare. La valvola mitralica permette il passaggio di sangue arterioso dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro, impendendo il reflusso verso l’atrio e permettendo il corretto svolgimeto del ciclo sistole-diastole che caratterizza ogni battito cardiaco.

Anatomia del cuore

Prima di concentrarci sulla valvola mitrale, è necessario chiarire alcuni termini e concetti base dell’anatomia cardiovascolare:

  • Il cuore è a tutti gli effetti un muscolo, che si contrae e rilascia autonomamente e ritmicamente, formato da quattro camere: due atri, destro e sinistro, e due ventricoli, destro e sinistro, posti sotto gli atri. Gli atri non comunicano tra loro, essendo separati da una parete (Setto Interatriale). A separare i ventricoli, invece, il Setto Interventricolare. In sintesi, l’unica comunicazione possibile è tra gli atri e i ventricoli, sia a destra che a sinistra.
  • Così come i muscoli scheletrici si contraggono per esprimere una forza e quindi un lavoro (es. alzare un oggetto), anche il muscolo cardiaco si contrae: il suo lavoro è imprimere pressione al sangue in esso contenuto per pomparlo verso le arterie. I veri lavoratori, nel cuore, sono i ventricoli, mentre gli atri servono più ad accogliere sangue.
  • Si chiamano arterie tutti i vasi che trasportano sangue dal cuore agli organi.
  • Si chiamano vene tutti i vasi che trasportano sangue verso il cuore.
  • La diastole è la fase in cui il sangue passa dagli atri ai ventricoli.
  • Si chiama sistole la fase in cui il sangue passa dai ventricoli ai vasi arteriosi che nascono da essi (arteria polmonare a destra e aorta a sinistra).
  • L’atrio destro riceve sangue dalle Vene Cave, le più grosse vene del nostro organismo, in cui scorre il sangue proveniente da tutti gli organi, eccetto i polmoni. Riceve pertanto sangue deossigenato, ricco di scorie cellulari.
  • Il ventricolo destro, contraendosi, pompa il sangue che ha ricevuto dall’atrio nell’arteria polmonare. Essa va ai polmoni dove, attraverso gli scambi gassosi tra sangue e aria, viene liberata anidride carbonica e il sangue viene rifornito di ossigeno.
  • Il Cuore Destro è, quindi, composto da atrio e ventricolo destro: vi scorre sempre sangue povero di ossigeno che viene pompato verso i polmoni (circolazione polmonare) per essere ossigenato.
  • L’atrio sinistro riceve dalle vene polmonari il sangue appena ossigenato. Le vene polmonari sono quattro, due dal polmone destro e due dal sinistro.
  • Il ventricolo sinistro pompa il sangue ossigenato che ha ricevuto dall’atrio in aorta.
  • Con Cuore Sinistro si intende quindi l’insieme di atrio e ventricolo sinistro, che riceve sangue ossigenato e lo pompa a tutti gli organi eccetto i polmoni (circolazione sistemica).
  • Per concludere, si può immaginare il circolo sanguigno come se fosse un percorso continuo che passa per queste tappe: circolazione sistemica – cuore destro – circolazione polmonare – cuore sinistro – circolazione sistemica e così via.
Valvola mitrale

Anatomia del cuore

Anatomia e funzioni della valvola mitrale

Passiamo ora alla valvola mitrale: essa è una delle due valvole atrio-ventricolari del cuore, insieme alla tricuspide. Deve il suo nome alla sua particolare forma: essendo infatti formata da due lembi o cuspidi (anteriore e posteriore), quando aperta essa ricorda la mitra papale. La valvola si trova tra l’atrio ed il ventricolo sinistro, mentre la tricuspide si trova tra atrio e ventricolo destro.

Le cuspidi sono simili a foglietti, formati da tessuto fibroso molto resistente.  Questi s’inseriscono sul cosiddetto annulus (anello) fibroso, che circonda l’orifizio atrioventricolare. Ciascun foglietto ha una faccia rivolta verso l’alto, quindi verso l’atrio, e una rivolta verso il ventricolo. Su quest’ultima si attaccano delle corde tendinee, che all’altra estremità sono attaccate a dei piccoli muscoli che si trovano nel ventricolo (muscoli papillari). Questi si contraggono insieme al ventricolo e mettono in tensione le corde. Così le cuspidi vengono trattenute e non possono aprirsi verso gli atri, impedendo il reflusso di sangue.

Apertura e chiusura della valvola mitrale sono regolate dal gradiente pressorio tra atrio e ventricolo. Quando la pressione nel primo supera quella nel secondo, la valvola si apre, permettendo il flusso di sangue dall’alto (atrio) in basso (ventricolo). Man mano che il sangue passa in ventricolo, la pressione in questa camera aumenta, mentre diminuisce quella in atrio. Non appena il ventricolo inizia a contrarsi, la pressione in ventricolo supera quella in atrio, e la valvola si chiude.

Con apparato valvolare mitralico si intende l’insieme di: lembi, anello fibroso, corde tendinee e muscoli papillari. La sua funzione è:

  • Permettere il flusso di sangue dall’atrio al ventricolo
  • Impedirlo in direzione opposta.
Valvola mitralica

Lembi e anatomia della valvola mitralica.

Patologie della valvola mitralica

Le patologie della valvola mitrale si dividono in due categorie: stenosi e insufficienza valvolare. Ciascuna, a sua volta, è l’esito di numerose condizioni e patologie sottostanti.

Insufficienza mitralica

L’insufficienza mitralica è il secondo difetto valvolare più comune dopo la stenosi aortica. Comporta il rigurgito di sangue dal ventricolo all’atrio sinistro, con due conseguenze fondamentali:

  • Sovraccarico dell’atrio e del ventricolo sinistro: se a ogni battito ventricolare un po’ di sangue torna in atrio, è inevitabile che questo venga sovraccaricato. In più, alla successiva diastole, al ventricolo arriverà la solita quantità di sangue, a cui va aggiunta la quantità rigurgitata durante la sistole precedente, con conseguente sovraccarico anche del ventricolo.
  • Diminuzione della quantità di sangue pompata in circolo (gittata sistolica), poiché una parte andrà in atrio invece che in aorta.

All’inizio il cuore attua dei compensi che rendono la situazione stabile anche per lungo tempo. L’insufficienza infatti è uno dei difetti meglio sopportati dal paziente, che può convivere a lungo con la malattia inconsapevolmente. Infatti, sia atrio che ventricolo si dilatano, e questo permette di mantenere le pressioni a monte e a valle normali per lungo tempo. Tuttavia, se la situazione non viene migliorata, questi meccanismi diventeranno insufficienti, e il paziente comincerà ad avvertire sintomi tipici:

  • Stanchezza, soprattutto in relazione ad attività che prima svolgeva senza problemi
  • Difficoltà a respirare (dispnea), soprattutto durante sforzi
  • Talvolta comparsa di aritmie, soprattutto Fibrillazione Atriale, favorita dalla dilatazione dell’atrio.

L’insufficienza può essere l’esito di diverse condizioni:

  1. Le cuspidi si aprono e chiudono normalmente: il rigurgito è dovuto alla perforazione di una cuspide (es. per un’infezione, Endocardite) oppure a causa dell’allargamento dell’annulus, quindi della base d’impianto delle cuspidi. Quest’ultima evenienza è possibile in tutti i casi in cui il ventricolo si dilata (es. in corso di cardiomiopatia dilatativa congenita, insufficienza aortica, infarto del miocardio…)
  2. Il movimento delle cuspidi è ridotto, quindi esse si chiudono solo parzialmente durante la sistole. Questo può avvenire o perché le corde tirano eccessivamente le cuspidi (per esempio in caso di dilatazione ventricolare, in cui i muscoli papillari si allontanano dalla valvola, mettendo maggiormente in trazione le corde) oppure perché le cuspidi stesse sono rigide e retratte (es. esito di malattia reumatica, oggi quasi del tutto debellata in occidente; rimane tuttavia come esito di malattie infiammatorie croniche, autoimmuni, esposizione a radiazioni).
  3. Il movimento delle cuspidi è eccessivo, e in sistole esse vengono ribaltate parzialmente in atrio. Le cause possono essere la rottura dei muscoli papillari (durate un infarto, la morte delle cellule dei muscoli papillari può causare la temuta insufficienza mitralica acuta) oppure l’ispessimento delle cuspidi. Quest’ultima evenienza è frequente nelle giovani donne (spesso con conformazioni particolari del torace e basso peso corporeo) e prende il nome di prolasso mitralico: una condizione che riconosce una componente ereditaria, causata dall’ispessimento delle cuspidi con aumento quindi della forza necessaria a trattenerle durante la sistole. Le cuspidi aumentano di peso e spessore perchè vi è l’accumulo di proteoglicani, delle molecole in grado di legare grosse quantità di acqua, come se fossero delle spugne. E proprio come una spugna pregna di acqua pesa molto di più, anche le cuspidi imbibite risultano sia inspessite che appesantite. Questo ha l’effetto di rendere le cuspidi difficili da trattenere da parte delle corde tendinee: infatti, all’ecocardiogramma si ottiene l’immagine dei “lembi ad amaca“, proprio perchè essi strabordano verso gli atri assumendo una forma ad amaca o a mezzaluna o a cupola, con concavità rivolta verso il ventricolo. Se il peso diviene eccessivo, si avrà incompleta chiusura dei due lembi, con comparsa di insufficienza. Bisogna quindi sottolineare che prolasso non significa necessariamente insufficienza: questo di solito è vero solo in fasi avanzate. In realtà, più che per l’insufficienza, questa condizione è temibile per l’insorgenza di aritmie: questo perchè le corde, messe in eccessiva trazione, vanno a “stirare” i muscoli papillari cui sono attaccate, andando ad attivare delle correnti elettriche anomale: uno dei sintomi del prolasso è infatti il cardiopalmo, ovvero la spiacevole percezione del battito cardiaco nel petto. Altro sintomo, più raro, può essere la cosiddetta cordialgia, ovvero dolore al torace a livello del cuore, si pensa dovuto alla eccessiva messa in tensione delle corde tendinee. Il medico quindi sospetterà la presenza di prolasso basandosi principalmente sui sintomi appena elencati riferiti dal paziente, e sul fatto che all’auscultazione del torace sarà apprezzabile un rumore (detto click) a metà/fine sistole, che è tipico di questa condizione, ed è generato dal movimento eccessivo dei lembi durante la contrazione ventricolare. Talvolta, il sospetto è rafforzato dalla presenza di lievi alterazioni all’ECG. La conferma del sospetto sarà ottenuta con Ecocardiogramma, tramite il quale si apprezza sia la presenza dell’alterazione sia la sua entità (quanto sono ispessiti i lembi) e l’eventuale presenza di insufficienza valvolare conclamata. Talvolta, all’ecocardiogramma non si ha il riscontro atteso: a volte infatti, i sintomi riferiti dal paziente sono frutto di disturbi di tipo psicologico (es. ansia) piuttosto che cardiaci.

Stenosi mitralica

La stenosi mitralica rappresenta il difetto valvolare meno frequente in assoluto. Diverse condizioni possono causare l’incompleta apertura della valvola durante la diastole, con incompleto svuotamento dell’atrio e residuo di sangue al suo interno. Questo difetto valvolare è l’unico a risparmiare il ventricolo sinistro, che ovviamente non viene sovraccaricato. Tuttavia, il residuo costante di sangue ha due conseguenze:

  • Diminuzione della gittata cardiaca, che si esprime con astenia (stanchezza spropositata) e nei casi più gravi cianosi (colore violaceo della pelle), pallore, perdita dei peli alle estremità.
  • Aumento di pressione in atrio sinistro, che si ripercuote a monte sul circolo polmonare. Questo causa un peggioramento degli scambi gassosi, con conseguente dispnea (respiro affannoso), inizialmente da sforzo e poi a riposo. Nei casi più gravi, può comportare edema polmonare, un’urgenza medica in quanto pone il paziente a rischio di morte.

Le cause principali sono:

  • Degenerazione del connettivo con deposito di calcificazioni a livello delle cuspidi o dell’annulus (sclerosi valvolare).
  • Patologie autoimmuni (per esempio il Lupus o l’Artrite Reumatoide).
  • Esposizione a radiazioni.
  • Endocarditi.

Diagnosi di disturbi della valvola mitrale

Entrambe le condizioni si riconoscono all’esame clinico per la presenza di un soffio all’auscultazione cardiaca, dovuto al passaggio di sangue attraverso un orifizio ristretto (stenosi) oppure al reflusso (insufficienza).

  • In caso di stenosi avremo un soffio durante la diastole, quindi tra secondo e primo tono.
  • In caso di insufficienza, il soffio sarà durante la sistole, quindi tra primo e secondo tono.

La diagnosi definitiva, tuttavia, si effettua tramite Ecocardiografia doppler, spesso abbreviato con il termine ecocardiogramma o semplicemente ecocardio.

Terapie ed interventi 

Diversamente rispetto ai difetti della valvola aortica, quelli della valvola mitrale quasi mai vengono trattati con interventi di sostituzione della valvola, quanto piuttosto tramite riparazione o plastica. Questo perché si è visto che mantenere integro l’apparato valvolare, soprattutto le corde tendinee, esita in maggior successo.

Opzioni terapeutiche:

  • Sostituzione: si effettua sostanzialmente solo in caso di Endocardite con distruzione dei lembi o in caso di malattia reumatica con calcificazione e retrazione; ovvero solo in quelle situazioni in cui la riparazione non è assolutamente possibile. La valvola danneggiata viene asportata e sostituita con una protesi biologica (che ha lo svantaggio di avere una durata limitata a 10-20 anni) oppure meccanica (che ha lo svantaggio di richiedere una terapia anticoagulante orale a vita e di non poter essere utilizzata in caso di endocardite perchè più facilmente colonizzabile da batteri).
  • Mitral clip: in caso di insufficienza con eccessivo movimento dei lembi. Questa tecnica, che non richiede incisioni toraciche in quanto percutanea, si riserva solitamente a pazienti anziani che non sono in condizioni tali da permettere un intervento chirurgico vero e proprio. Consiste nella fissazione della parte centrale dei lembi tramite punto di sutura. Si crea così un doppio lume, a forma di 8 (con il rischio di futura stenosi) ma diminuzione del rigurgito.
  • Riparazione con patch pericardico: in caso di perforazione (per esempio in corso di Endocardite non complicata).
  • Anuloplastica mini-invasiva: riparazione dell’annulus, effettuata a cuore battente.
  • Valvuloplastica con palloncino, tecnica percutanea che permette di allargare l’annulus in caso di stenosi, gonfiando un palloncino posto all’estemità del catetere che viene inserito a livello di una vena periferica e condotto fino al cuore.
  • Sostituzione di corda tendinea (Tecnica Neo-chord), intervento innovativo, mini-invasivo, effettuato a cuore battente. Prevede la sostituzione di una corda danneggiata con una artificiale.
  • Resezione del lembo in caso di rottura di corda tendinea: in questo caso si reseca la porzione di lembo che dava attacco alla corda, e si suturano tra loro le porzioni rimanenti.
  • In caso di prolasso mitralico, che è quasi sempre del lembo posteriore, si esegue resezione triangolare: viene tagliata e rimossa una piccola porzione di lembo, alla base, di forma triangolare. Nel caso prolassino entrambi i lembi, il posteriore viene interamente asportato e le sue corde sono trasferite all’anteriore.

Gli interventi di riparazione oggi giorno vengono effettuati nella quasi totalità dei casi con tecnica mini-invasiva, che ha impatto notevolmente ridotto sul paziente nel post-operatorio in quanto non richiede la sternotomia mediana (che consiste nella apertura del torace a livello mediano, tagliando lo sterno e andando così a “disturbare” i tessuti che si interpongono tra questo e il cuore, provocando infiammazione e aderenze), ma una piccola incisione (solitamente di circa 5-6 cm) a livello del torace destro. Addirittura, in alcuni casi (per esempio per il Clip mitralico o annuloplastica con palloncino, come detto) si evita anche l’incisione toracica laterale e si esegue il tutto con tecnica endovascolare percutanea: si arriva alla valvola tramite l’inserimento in una vena periferica (di solito femorale) di cateteri in grado di viaggiare lungo il sistema venoso fino al cuore, e lì essere utilizzati per riparare o suturare la valvola con varie metodiche. Gli interventi in sternotomia mediana quindi, per gli effetti negativi che questa comporta e che abbiamo prima citato (infiammazione, aderenze, maggior dolore e sanguinamento post-operatorio, presenza di mezzi di riduzione della frattura chirurgica dello sterno…), oltre alla necessità di operare fermando il cuore (utilizzando la cosiddetta CEC o Circolazione extra-corporea dopo aver bloccato il cuore con una particolare soluzione detta cardioplegica, ovviamente solo per il tempo necessario all’operazione), sono oggi riservati a pochi specifici casi.

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