Peritonite – sintomi e cause dell’infiammazione del peritoneo

Peritonite – sintomi e cause dell’infiammazione del peritoneo
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La peritonite è una processo infiammatorio, che può essere acuto, e quindi limitato nel tempo, o cronico, del peritoneo, la membrana sierosa sottile e trasparente che riveste la cavità addominale, nonché gli organi in esso contenuti.

Cos’è il peritoneo?

Il sacco peritoneale, che ha la funzione principale di sostenere gli organi della cavità addominale, ed è composto da due “foglietti” , ovvero le membrane sierose peritoneali, uno parietale, che riveste le pareti interne del cavo addominale, ed uno viscerale, che avvolge gli organi in esso contenuti, ovvero la parte intra addominale dell’esofago intra-addominale, lo stomaco, il duodeno, il piccolo intestino (digiuno ed ileo), l’appendice, l’intestino crasso (colon, retto e sigma), colecisti, albero biliare e vescica). Tra i due foglietti sierosi peritoneali esiste uno spazio cosiddetto virtuale (cavo peritoneale), contenente una minima quantità di liquido sieroso. Questo consente il movimento, l’uno sull’altro, dei due foglietti sierosi peritoneali, rendendo semplici i movimenti attivi e passivi di organi e tessuti addominali.

Il peritoneo si protegge dagli agenti infettanti sia per mezzo di un’innata azione antibatterica, sia grazie a la capacità di fermare – entro certi limiti – il focolaio infettivo, tramite un’abbondante essudazione fibrinosa. Pertanto, a meno che la contaminazione non sia continua e proveniente da sorgente incontrollata (come ad esempio un’ansa intestinale o una colecisti perforata, il peritoneo infiammato può guarire grazie a un semplice trattamento sistemico (come può essere una terapia antibiotica).

Cause della peritonite

Quali sono le cause principali di infiammazione del peritoneo? La causa principale di peritonite è la rottura di un organo addominale, che consente ai batteri e materiale alimentare/fecale presente al suo interno di contaminare il peritoneo. In relazione al tipo di danno iniziale, si classificano peritoniti primarie e peritoniti secondarie.

In relazione all’estensione si parla invece di peritonite localizzata (segno di idoneo reazione di difesa del peritoneo che riesce a limitare il processo infiammatorio) e peritonite diffusa (condizione assai più grave della precedente, conseguenza diell’incapacità di limitare la flogosi). Infine, volendo classificare l’infiammazione del cavo peritoneale in base alla velocità di insorgenza e alla sua durata, si parla di peritonite cronica, (poco frequente, come la peritonite tubercolare ), oppure di peritonite acuta, in cui l’esordio sintomatologico è più brusco e rilevante dal punto di vista sintomatologico.

Peritoniti primarie

Alla classe delle peritoniti primarie fanno capo tutti quelle situazioni in cui l’infiammazione è conseguente alla diffusione dei batteri attraverso il circolo ematico; la peritonite batterica spontanea (PBS) è il secondo tipo di infezione più frequente nei pazienti affetti da cirrosi avanzata, e può metterne a rischio la vita se non prontamente trattata. Altri esempio sono la peritonite pneumococcica e la peritonite tubercolare.

Peritoniti secondarie

La peritonite secondaria invece può essere conseguente a molte cause, la più frequente delle quali è la rottura o perforazione di un organo addominale (ad esempio l’infiammazione e la perforazione dell’appendice nel caso di appendicite, la rottura del duodeno o dello stomaco nel caso di un’ulcera peptica perforata, la rottura della cistifellea in seguito a colecistite acuta, la perforazione di un diverticolo in durante una diverticolite, ostruzione intestinale o complicanze in corso di riacutizzazioni di rettocolite ulcerosa o di morbo di chron).

In questo caso all’azione dannosa dei microrganismi si aggiunge quella altrettanto lesiva dei succhi digestivi contenuti nei visceri perforati (acidi biliari, succhi gastrici e pancreatico), alle feci, muco e/o sangue che si spandono nella cavità addominale; alla peritonite batterica si sovrappone pertanto una peritonite chimica. Nel caso siano le feci l’agente inquinante il peritoneo, si parla di peritonite stercoracea.

Una causa comune di peritonite secondaria è la complicanza di una pancreatite acuta, un’infiammazione del pancreas che può essere o meno legata ad un calcolo che occlude le vie biliari o pancreatiche, e che si manifesta dopo che i succhi pancreatici, altamente lesivi per i tessuti, sono riversati in circolo e nella cavità addominale.

La peritonite può anche esprimere l’ esito di una contusione addominale in seguito ad un evento traumatico, di ferite penetranti intraddominali, di manovre diagnostiche invasive con perforazione dei visceri (come ad esempio una colonscopia o una esofagogastroduodenoscopia – EGDS – complicate da perforazione), di una malattia infiammatoria della pelvi o di un evento vascolare (embolia o trombosi delle arterie mesenteriche). La causa più comune, specie nei bambini e nei giovani adulti (18-30 anni), rimane comunque la perforazione di un’appendice cecale infiammata e non prontamente diagnosticata.

Segni e sintomi di peritonite

Quali sono i sintomi principali di peritonite? La peritonite primaria causa la comparsa di gonfiore addominale, accompagnato ad algie (dolori), febbre e perdita di peso.

La peritonite secondaria si presenta con sintomi acuti come:

  • dolore addominale, dapprima circoscritto alla sede addominale di rottura, e poi diffuso. Il dolore si accentua alla palpazione e al successivo improvviso rilascio della mano (manovra di Blumberg); la parete addominale è rigida (addome ligneo o a tavola), e l’auscoltazione non dimostra movimenti intestinali (peristalsi assente). Nelle forme acute localizzate il dolore e la contrattura dei muscoli dell’addome sono limitati ad un solo settore addominale.
  • gonfiore addominale
  • nausea
  • vomito,
  • febbre,
  • tachicardia,
  • ipotensione, ovvero pressione arteriosa bassa legata alla disidratazione e al rilascio di citochine infiammatorie che causano una vasodilatazione vasale
  • la chiusura dell’alvo alle feci e ai gas, cioè l’incapacità di defecare o anche solo di emettere gas,
  • distensione addominale, legata alla dilatazione dei visceri intestinali e/o all’accumulo di liquido nel cavo peritoneale
  • sete intensa dovuta alla disidratazione, fino allo shock ipovolemico.

Agli esami del sangue potremmo assistere ad un aumento dei globuli bianchi, della proteinaC reattiva e della procalcitonina, indici di infiammazione sistemica. Sarà possibile riscontrare inoltre un’aumento della lattico deidrogenasi (LDH), una disfunzione renale (aumento della creatinina) e un’alterazione delle concentrazioni dei sali minerali nel sangue.

L’infiammazione, infatti, determina il formarsi di notevoli quantità di essudato, che a lungo andare provoca notevoli perdite di liquidi, sali e proteine; il blocco della peristalsi intestinale (ileo paralitico o adinamico) contribuisce ad aggravare tali perdite. Per questo motivo è molto importante la tempestiva reidratazione infondendo per via endovenosa soluzioni cristalloidi saline e/o glucosate al paziente.

Nota bene: spesso i sintomi di peritonite sono comparabili con in sintomi dell’appendicite (i sintomi di un’appendice infiammata più comuni infatti sono dolore addominale, febbre, ipotensione e tachicardia, disidratazione), tanto che molte persone, erroneamente, associano le due patologie. In realtà, l’appendicite è solo una delle tante patologie che può progredire in peritonite, se non curata tempestivamente.

Diagnosi di peritonite

Come si diagnostica una peritonite? La diagnosi spesso parte dal riconoscimento di sintomi speciici: un’attenta anamnesi ed una visita accurata potranno aiutare il medico a diagnosticare una patologia del cavo addominale, prima ancora di eseguire analisi ematiche e/o esami radiologici, come un’ecografia dell’addome od una Tac dell’addome.

Nel caso vi sia versamento peritoneale (trasudato infiammatorio o ascite), sarà possibile prelevarne una piccola quantità tramite una procedura denominata paracentesi, ed inviarli al laboratorio di analisi, in modo da effettuare indagini relative al tipo di liquido e all’eventuale presenza di microrganismi, come possono essere batteri o micobatteri (in caso di positività per crescita batterica, ad esempio, è possibile ottenere un antibiogramma che consente di scegliere la terapia antibiotica più idoneo per il germe isolato).

Terapia della peritonite

Qual’è la cura migliore per la peritonite? E’ possibile porre rimedio a questa patologia grave? Nelle forme acute diffuse non legate ad una perforazione intestinale, la terapia è fondamentalmente endovenosa sistemica, comprende la somministrazione di antibiotici e di soluzione reidratante ( o soluzione fisiologica, soluzione glucosata, ringer lattato) per l’adeguato supporto di liquidi ed elettroliti, la terapia antalgica, oltre al posizionamento di un sondino nasogastrico per l’aspirazione e la rimozione degli eventuali ingesti (evitando episodi di vomito), il supporto respiratorio e, ovviamente, il digiuno assoluto.

Nelle peritoniti batteriche spontanee nei pazienti cirrotici, fa parte del protocollo terapeutico il prelievo del liquido peritoneale (liquido nella pancia) tramite paracentesi il primo ed il terzo giorno di malattia: questo permette di contare il numero di leucociti neutrofili presenti nel liquido ascitico, indicando l’efficacia e l’appropriatezza del trattamento antibiotico in atto.

Nelle forme di peritonite acuta, sia localizzate che diffuse, secondarie ad una perforazione viscerale, ad eccezione della pancreatite acuta e della malattia infiammatoria pelvica, la terapia principale è l’intervento chirurgico, eseguito per asportare la fonte di contaminazione o l’organo dal quale ha avuto inizio l’infiammazione, bonificando la cavità peritoneale e permettendo, secondariamente, alla terapia sistemica di fare effetto. Infatti, prima e dopo dell’intervento sarà necessaria comunque una robusta terapia medica mirata all’ottenimento dell’equilibrio metabolico e dei parametri emodinamici, associata ad una terapia antibiotica ad ampio spettro.

Prognosi della peritonite

La peritonite, come è emerso dai precedenti paragrafi, è una patologia grave, che può mettere a repentaglio la vita se non trattata tempestivamente. Una diagnosi immediata, una terapia antibiotica e reidratante, e una valutazione chirurgica, coadiuvata da test diagnostici e di laboratorio, permettono di inquadrare il tipo di patologia del cavo addominale e di trattarla con efficacia nella grande maggioranza dei casi.

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