Insuficiencia renal crónica - IRC

Cada riñón se compone de más de un millón de pequeñas unidades llamadas nefronas, con dos estructuras principales: la glomérulo  y el túbulo renal.

los glomérulo está formado por una densa red de capilares envueltos por la cápsula de Bowman, y es la parte de la nefrona encargada de "filtrar la sangre". El túbulo alberga la reabsorción de casi todo el ultrafiltrado producido por los glomérulos (180 litros por día), de manera que se llega a aproximadamente 1 litro y medio de orina producida en 24 horas.

LA túbulos, con mecanismos de reabsorción es secreción, permiten la recuperación de muchas sustancias ultrafiltradas, útiles para el organismo como glucosa, fósforo y aminoácidos y la eliminación de otras sustancias potencialmente tóxicas. Los túbulos juegan un papel fundamental en la regulación deequilibrio hidrosalino y ácido base, funciones de suma importancia para nuestra supervivencia. Finalmente, los riñones producen hormonas como la eritropoyetina y la angiotensina II.

Eritropoyetina es una hormona indispensable para estimular la producción de glóbulos rojos (glóbulos rojos) por la médula ósea y por tanto, junto con la ingesta de hierro con los alimentos, evita la anemia, típica en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), precisamente por la reducción de la masa renal y, por tanto, de la capacidad del riñón para producir eritropoyetina.

Angiotensina II es una hormona capaz de mantener la presión arterial, a través de sus propiedades vasoconstrictoras en las arterias pequeñas. En presencia de enfermedad renal, la angiotensina II a menudo es producida en exceso por el riñón isquémico (porque no recibe el oxígeno adecuado de las arterias renales dañadas), lo que a su vez provoca un aumento de la presión arterial. El aumento de la producción de angiotensina II y de la retención de sal y agua en la insuficiencia renal crónica, debido a la dificultad del riñón comprometido para eliminar la sal y el agua, son las causas más frecuentes de hipertensión en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC).

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Insuficiencia renal crónica - IRC

El grado de insuficiencia renal es proporcional al número de nefronas perdidas. La insuficiencia renal crónica es, por tanto, una afección caracterizada por una reducción de la capacidad de filtración glomerular y por la alteración de las funciones renales hormonales (regulación de la presión arterial y producción de eritropoyetina), una afección que a menudo se desarrolla lentamente, durante muchos años.

Como dijimos yo riñones son un sistema de filtrado. Solo cuando se ha dañado aproximadamente 50% de tejido renal, el valor de la función, que medimos en la clínica con el aclaramiento de creatinina, comienza a disminuir. El aumento de la concentración sanguínea de sustancias que normalmente son eliminadas por el riñón se produce después de un tiempo prolongado, ya que las nefronas restantes son durante mucho tiempo suficientes para mantener concentraciones plasmáticas normales de toxinas urémicas y además funcionan más de lo normal, con un mecanismo llamado hiperfiltración y por tanto es un trabajo en desgaste que conduce a un progresivo agotamiento de la función de las nefronas y por tanto a la IRC terminal, requiriendo terapia sustitutiva con diálisis o trasplante renal.

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Causas de insuficiencia renal crónica - CRI

La prevalencia deIRC en la población italiana no es diferente a la de otros países y se puede decir que casi el 10% de la población italiana presenta un cierto grado de reducción de la función renal. Esto también se debe al progresivo envejecimiento de la población general y se sabe que las personas mayores suelen presentar una disminución de la función renal, sin hablar siempre de enfermedad renal crónica, especialmente en presencia de una modesta reducción sin factores de progresión.

Los riñones pueden verse afectados por diversas enfermedades. La diabetes mellitus y la hipertensión arterial son causas frecuentes de insuficiencia renal crónica en personas mayores de 50 años. Las otras causas de la enfermedad son principalmente inmunológicas (glomerulonefritis primaria o secundaria a enfermedades sistémicas como el lupus), infecciosas - tóxicas, incluyendo también fármacos (pielonefritis-nefritis intersticial), hipertensivas (nefroangiosclerosis) y secundarias a enfermedades como sobre todo diabetes y obesidad, lamentablemente en progresión aumentar también en nuestra población italiana. Finalmente, existen enfermedades de transmisión genética como el riñón poliquístico, responsable del 10% de la población que ingresa en diálisis y la enfermedad de Alport, más rara, y otras glomerulonefritis hereditarias.

Si el daño renal es significativo, hay una reducción progresiva de la función renal, independientemente, dentro de ciertos límites, de la causa inicial de la enfermedad renal, aunque la velocidad de progresión de la reducción de la función renal a menudo puede ser muy diferente de un caso a otro. basado principalmente en la presencia o ausencia de factores de progresión, especialmente proteinuria e hipertensión. También es cierto que en algunos pacientes la enfermedad renal primaria puede permanecer más o menos activa durante el curso de la IRC y contribuir aún más a la reducción progresiva de la función renal. Sin embargo, incluso en los casos en los que la nefropatía primaria se ha tratado con éxito, si la función renal está demasiado comprometida, todavía puede producirse una progresión de la reducción de la función renal, aunque ralentizada por la terapia establecida para la IRC. La identificación de los mecanismos de progresión de la enfermedad renal y de los factores intercurrentes que pueden acelerar su progresión, constituyen el pilar terapéutico del tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica para intentar eliminar, incluso en estos pacientes progresivos, la necesidad de terapia sustitutiva.

Prevención de la insuficiencia renal crónica - CRI

¿Cómo se puede prevenir la enfermedad renal crónica y su progresión? La enfermedad renal requiere mucho cuidado personal por parte del paciente. Para frenar la progresión de la enfermedad es necesario adquirir un estilo de vida correcto y el respeto por una dieta adecuada.

Es necesario combatir el tabaquismo, el sedentarismo, el sobrepeso, la hiperglucemia, la hipertensión, los niveles elevados de colesterol y triglicéridos, el exceso de alcohol, el abuso de analgésicos y antiinflamatorios ».

 Dejar de fumar

En los últimos años, el tabaquismo se ha convertido cada vez más en un factor muy importante en la progresión de las enfermedades renales, en particular la nefropatía diabética. Los pacientes diabéticos fumadores tienen un alto riesgo de desarrollar microalbuminuria, hasta proteinuria manifiesta y tienen una progresión acelerada de la nefropatía hacia IRC que requiere terapia de reemplazo. Pero esto, cabe destacar, también se aplica en gran medida a las nefropatías no diabéticas. Por lo tanto, considerando también el alto riesgo cardiovascular de los pacientes con IRC, el abandono del hábito de fumar debe considerarse una intervención prioritaria en la prevención y el tratamiento de la progresión de la IRC.

Terapia de insuficiencia renal crónica - IRC

La terapia antihipertensiva eficaz es actualmente el tratamiento principal de la insuficiencia renal crónica. Algunas clases de fármacos antihipertensivos y en particular aquellos capaces de bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona, ralentizan la progresión de las nefropatías proteinúricas crónicas. Los fármacos inhibidores de la ECA y sartánicos (antagonistas de los receptores de la angotensina II), de hecho, se consideran de primera elección en presencia de proteinuria, mientras que los antialdosteronas, aunque son muy eficaces para reducir la proteinuria y, por tanto, probablemente para ralentizar la progresión de la IRC. y para mejorar la situación cardíaca, se usan con precaución, especialmente en las formas bastante avanzadas de IRC, debido al grave riesgo de causar hiperpotasemia, que incluso puede ser fatal si no se controla cuidadosamente.

Sin embargo, a menudo es necesaria una terapia combinada con diferentes agentes antihipertensivos para lograr un control adecuado de la presión arterial (idealmente 120/80 mmHg, especialmente si hay proteinuria significativa), que es más difícil en presencia de IRC y con mayor precaución en pacientes ancianos. frágil con arteriosclerosis generalizada y en ausencia de proteinuria significativa. En esta población anciana y frágil, también se pueden aceptar valores de presión arterial más altos (aunque el estudio muy reciente PIQUE, aunque con importantes limitaciones de aplicabilidad en la población general, no parece estar en la misma línea de pensamiento), pero inferior a 150/90 mmHg. Sin embargo, la presión arterial debe medirse tanto en decúbito supino como en bipedestación, para evitar el riesgo de hipotensión ortostática y las consiguientes caídas, con riesgo de fracturas, especialmente del fémur, una complicación muy temible en los ancianos.

 Prevención de enfermedades cardiovasculares

La prevención de la progresión de la IRC debe ir acompañada de la prevención de la progresión de la enfermedad cardiovascular, porque se sabe que incluso una modesta reducción de la función renal e incluso una modesta pérdida de albúmina en la orina (microalbuminuria), incluso en presencia de función renal conservada, se asocian a un aumento importante del riesgo de enfermedad cardiovascular. De ahí la necesidad de implementar precozmente todas las intervenciones capaces no solo de prevenir o frenar la progresión de la IRC, sino también aquellas capaces de prevenir las complicaciones cardiovasculares. Estas intervenciones consisten en una adecuada terapia antihipertensiva, en la corrección parcial de anemia, en la corrección de la sobrecarga hidrosal, limitando la ingesta de sodio en los alimentos y evitando alimentos ricos en sales o conservados con el sistema de salazón. Además, el control del metabolismo calcio-fósforo es cada vez más importante, limitando el aporte de fósforo con los alimentos, pero especialmente el fósforo contenido en los alimentos como conservante y el contenido en bebidas definidas como "refrescos". Finalmente, la prevención de la dislipidemia es necesaria, con asesoramiento dietético y posiblemente con fármacos específicos como las estatinas.

Terapia nutricional

Durante más de 50 años se ha sugerido que reducir la ingesta de proteínas puede ralentizar la progresión de la IRC al reducir la presión dentro de los glomérulos, lo que también se logra con la dieta baja en sodio. Las opiniones de que reducir la ingesta de proteínas puede ralentizar la progresión de la IRC son muy controvertidas y tiende a prevalecer la noción de que en pacientes sintomáticos (poco tolerantes a la acumulación de sustancias nitrogenadas en la sangre), la reducción de la ingesta de sustancias tiende a prevalecer El nitrógeno en la dieta puede hacer que los pacientes sean más tolerantes a su situación de uremia, evitando también la desnutrición y retrasando así la necesidad de diálisis. De hecho, se ha hecho mucho para mejorar el estado nutricional y los síntomas de los pacientes con IRC, especialmente recomendando una ingesta adecuada de proteínas según la etapa de IRC. En la etapa inicial de la IRC, es adecuada una ingesta de proteínas de 0,8 - 1 g / kg de peso corporal ideal. Este aporte proteico (0,8 / kg de peso ideal), sin recurrir a productos sin proteínas, puede ser adecuado incluso en presencia de un IRC más avanzado, posiblemente corrigiendo la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio, controlando la retención de sal y agua con restricción de sodio y posiblemente el uso de diuréticos de asa y el tratamiento de la anemia con eritropoyetina.

Todo ello ha permitido, en muchos pacientes, eliminar la necesidad de diálisis, incluso sin mejorar la función renal. Evidentemente, si el paciente sigue sintomático, a pesar de una función renal residual moderada, el aporte proteico debe reducirse a 0,6 gr / kg de peso ideal, favoreciendo las proteínas nobles, utilizando productos sin proteínas, pero garantizando obligatoriamente un aporte calórico de 40 Kcal. / Kg de peso ideal, más aún si, en los pacientes más motivados, se decide reducir aún más la ingesta de proteínas a 0,3gr / Kg de peso ideal, suplementado con Ketoanalogues (14 comprimidos al día).

En conclusión, todos los pacientes con IRC conservadora, especialmente si tienen insuficiencia renal crónica de moderada a grave, deben recibir recomendaciones dietéticas dirigidas a asegurar un aporte calórico adecuado, una ingesta reducida de sodio y fósforo y un contenido proteico controlado proporcional al grado. de la IRC, siendo el aspecto nutricional importante para eliminar la necesidad de diálisis, mantener un buen estado nutricional y así prevenir complicaciones. En este sentido, el control del hiperfosforo es cada vez más importante, para prevenir el hiperparatiroidismo secundario, con las consiguientes reducciones en el contenido de calcio de los huesos, las precipitaciones de fosfo-calcio en el parénquima noble y tejidos blandos y calcificaciones cardiovasculares

Tratamiento de la hipertensión arterial y reducción de la proteinuria.

 El tratamiento de la hipertensión arterial y la reducción de la proteinuria, además de la terapia dirigida de la nefropatía subyacente, son las principales intervenciones terapéuticas para ralentizar la progresión de la IRC. Se sabe que los pacientes con niveles más altos de proteinuria tienen una mayor tasa de progresión de la IRC, pero se benefician más del control estricto de los valores de presión arterial. Por tanto, es importante considerar los niveles de proteinuria a la hora de definir el objetivo de presión arterial a alcanzar en el paciente individual, tratando de obtener niveles más bajos en pacientes proteinúricos.

Además de la capacidad de reducir la presión arterial. algunos medicamentos tienen propiedades protectoras renales, parcialmente independientes del control de la presión solo.

De hecho, algunas clases de fármacos antihipertensivos, en particular los capaces de bloquear el sistema renina-angiotensina, ralentizan la progresión de las nefropatías proteinúricas crónicas. Los inhibidores de la ECA y los fármacos sartánicos (antagonistas del receptor de la angotensina II) se consideran, por tanto, fármacos de primera elección en presencia de proteinuria.

Esta categoría de fármacos también tendría una importante acción cardíaca en la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda y mejoraría la compensación cardiocirculatoria.

Sin embargo, a menudo es necesaria la terapia combinada con varios agentes antihipertensivos para lograr un control adecuado de la presión arterial.

Corrección de anemia

La anemia, muy frecuentemente presente en el paciente con IRC, especialmente en los estadios más avanzados, es un factor de riesgo importante para el desarrollo de patología cardíaca, en particular para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, muy prevalente en pacientes con IRC y condicionamiento su pronóstico severo. Esta asociación entre hipertrofia ventricular izquierda y anemia puede explicar el empeoramiento del pronóstico de los pacientes renales con ambas complicaciones. Lo importante es que esta anemia se puede corregir, inicialmente con suplementos de hierro por vía oral y en casos más graves o de mala tolerancia o mala eficacia de la terapia oral, por vía intravenosa. Posteriormente, si la anemia no se corrige lo suficiente, será necesario recurrir a fármacos estimulantes de la eritropoyesis (eritropoyetina) con el fin de tener una corrección más completa de la anemia, pero sin llegar a la normalización de los niveles de hemoglobina, para evitar posibles riesgos cardiovasculares. . La corrección parcial de la anemia no solo mejora la calidad de vida y el rendimiento psicofísico de los pacientes con IRC sino que también mejora su situación cardiovascular, evitando también el riesgo de transfusión, con todos sus problemas. Las directrices europeas e italianas recomiendan un objetivo de hemoglobina de 10-12 g / dl, con el objetivo de alcanzar los niveles más altos en pacientes más jóvenes sin complicaciones cardiovasculares.

Corrección de alteraciones en el metabolismo del fosfo-calcio

La retención de fósforo con reducción de la función renal es una ocurrencia relativamente temprana y también ocurre cuando, durante mucho tiempo, el fósforo permanece normal. Cada vez son más las pistas que consideran la elevación de fósforo no solo como un factor responsable del hiperparatiroidismo secundario del paciente con IRC, con todas sus complicaciones óseas y cardiovasculares, sino también como un factor en la progresión de la propia IRC. De ahí la importancia cada vez mayor que se le da al control del fósforo ya en las primeras etapas de la IRC, tanto con medidas dietéticas como posiblemente con captores de fosfato. El papel del fosfato en el aumento de las calcificaciones cardiovasculares y en las precipitaciones de fosfo-calcio en nobles y en tejidos blandos está ampliamente demostrado en pacientes en diálisis, de ahí la gran atención para controlar el fósforo en estos pacientes con una dieta adecuada, diálisis eficaz y el uso de quelantes de fosfato, posiblemente libres de calcio, para reducir aún más el riesgo. Calcificaciones cardiovasculares que, además de causar enfermedad cardiovascular, también comprometen el éxito de un trasplante renal, debido a la dificultad quirúrgica de operar sobre vasos calcificados a suturar con los vasos renales del donante.

Control de la dislipidemia

Estudios recientes han destacado la importancia del control de la dislipidemia para prevenir el riesgo cardiovascular de los pacientes con IRC, pero aún no está claro si esto también puede ralentizar la progresión de la IRC, sin embargo, considerando el grave riesgo cardiovascular de los pacientes con IRC. pacientes con IRC, que involucra a más pacientes que mueren particularmente por complicaciones cardiovasculares, que aquellos que llegan a la necesidad de diálisis o trasplante, es evidente que se debe prestar especial atención al control de la dislipidemia con una dieta y medicamentos adecuados, especialmente estatinas

Conclusiones

Hoy en día, la IRC representa una patología no solo importante para el paciente y su familia, sino que, dado que afecta poco menos de 10% de la población general italiana, también representa un problema social, organizativo y económico muy importante. Esto es especialmente cierto cuando se consideran los costos de la insuficiencia renal terminal que requiere diálisis de reemplazo y trasplante renal La prevención de la progresión de la IRC conduce automáticamente a la prevención del riesgo cardiovascular asociado con la IRC.

El abordaje terapéutico debe ser particularmente articulado, partiendo de un control del peso corporal para evitar el sobrepeso, no solo con un control de la ingesta calórica, sino sobre todo con una adecuada actividad física progresiva, de hecho, la relación entre exceso es cada vez más evidente. enfermedad ponderal y nefropatía, que hasta hace poco se pensaba que era una glomeruloesclerosis focal primaria.

Otro pilar terapéutico debe ser la abolición absoluta del tabaquismo, cada vez más reconocido no solo como causa de tumores y no solo de pulmón, sino también en otras localizaciones, en particular la vejiga; pero el tabaquismo se considera sobre todo un factor de riesgo cardiovascular muy importante y de progresión de la enfermedad renal, especialmente en los diabéticos.

Una educación dietética, que evite la ingesta excesiva de proteínas, fósforo y sodio es importante desde las primeras etapas de la IRC, junto con una correcta ingesta calórica. La restricción de sodio es importante para el control de cualquier hipertensión, para reducir la posible presencia de proteinuria y, en los estadios más avanzados de la IRC, para evitar el riesgo de sobrecarga de sal y agua hasta el edema pulmonar.

Pueden ser necesarias restricciones dietéticas adicionales en las etapas más avanzadas de la insuficiencia renal crónica, particularmente prestando mucha atención a los niveles de potasio, ya que los niveles altos de potasio en sangre pueden causar cambios severos en el ritmo cardíaco hasta la interrupción, pero tenga esto en cuenta que la prevención del riesgo de desnutrición debe ser siempre una prioridad absoluta.

La corrección de la acidosis metabólica con una dieta predominantemente vegetariana y posiblemente con suplementos de bicarbonato de sodio también es fundamental para reducir las náuseas, que muchas veces interfieren con una adecuada ingesta dietética y consecuentemente provocan desnutrición, también favorecida por el catabolismo proteico inducido por acidosis metabólica.

El tratamiento de la hipertensión arterial y la reducción de la proteinuria son los pilares terapéuticos para frenar la progresión de la IRC. En este sentido, los inhibidores de la ECA y los fármacos sartánicos se consideran de primera elección en presencia de proteinuria.

El control de la dislipidemia con actividad física, dieta y posiblemente fármacos es lo más adecuado, dado el alto riesgo cardiovascular de estos pacientes.

La corrección parcial de la anemia de los pacientes con IRC mejora la calidad de vida y su rendimiento psicofísico y mejora la situación cardiovascular, evitando también el riesgo de transfusión.

La terapia de la IRC debe ser lo menos invasiva posible, interviniendo únicamente en la corrección de los errores alimentarios, sin alterar posiblemente los hábitos alimentarios del paciente, para no interferir fuertemente en su vida diaria, familiar y social y por tanto en su calidad de vida.

Autor: Prof. Francesco Locatelli, Director Científico del Departamento de Nefrología, Diálisis y Trasplante Renal del Hospital A. Manzoni de Lecco

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