PERICARDITIS AGUDA y CRÓNICA: causas, síntomas, terapia de la inflamación del pericardio

Que es la pericarditis

Ahí pericarditis una enfermedad inflamatorio del pericardio, la fina membrana que rodea la corazón, y también puede estar presente sin afectación miocárdica o endocárdica. La pericarditis puede tener causas infecciosas bacterianas o virales, y también puede surgir en asociación o como efecto secundario de procesos patológicos sistémicos. La pericarditis a menudo acompaña a tasas variables de derrame pericárdico, y puede causar síntomas como dificultad para respirar, dolor de pecho y fiebre. La terapia se basa en la eliminación de la causa desencadenante y en una terapia antiinflamatoria.

Que es el pericardio

los pericardio es un saco fibroso compuesto por dos capas:

  • pericardio visceral, el más interno, formado por una sola capa de células mesoteliales aplanadas, fibras de colágeno y elastina adheridas a la superficie epicárdica del corazón; es irrigada por las ramas arteriales de las arterias coronarias y recibe linfa de los vasos provenientes delendocardio a través de miocardio.
  • pericardio fibroso parietal, más externa, con un espesor de unos 2mm, formada por una capa interna de células planas y una capa acelular externa, formada íntegramente por fibras elásticas y colágeno, que le confieren resistencia y capacidad de adaptación a los cambios en el volumen del corazón. Se une a estructuras intratorácicas adyacentes a través de ligamentos. Recibe sangre y vasos linfáticos del mediastino y está inervado por fibras mediastínicas.

Las dos capas visceral y parietal continúan entre sí al nivel de ciertos puntos de reflexión, representados por la unión de los vasos cavales con la aurícula derecha y el seno oblicuo (un receso en forma de J) para la aurícula izquierda. .

Entre las dos capas del pericardio hay una capa fisiológico de fluido seroso, normalmente entre 15 y 35 ml, suele haber un ligero desprendimiento de pericardio que es absolutamente fisiológico.

El pericardio ayuda mantener ahí posición del corazón dentro de cavidad torácica, al estar en continuidad con el diafragma, el esternón y el resto del mediastino a través de brotes fibrosos, actúa de tal manera que reducir la fricción durante el ciclo cardíaco contribuyendo a una expansión normal de los ventrículos durante el diástole y es uno barrera contra infecciones e inflamaciones.
El pericardio también secreta prostaglandinas que puede modular los reflejos cardíacos y el tono coronario.

Las enfermedades que afectan al pericardio pueden presentarse tanto en forma aguda como crónica. Podemos tener: pericarditis (pericarditis aguda, pericarditis constrictiva, pericarditis crónica), derrame pericárdico, taponamiento cardíaco. La más común es la pericarditis, que es importante tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor torácico.

Tipos de pericarditis

La pericarditis es, por tanto, lainflamación del pericardio y su serosa, presente incluso sin afectación miocárdica o endocárdica, en asociación o como efecto secundario de procesos patológicos sistémicos, que se acompaña de tasas variables de derrame.
La presencia de derrame no es sinónimo de pericarditis, incluso en sujetos sanos se pueden identificar derrames, de tipo trasudativo, sin significación clínica.
La pericarditis se caracteriza por la presencia de un estado inflamatorio que determina la presencia de exudado (líquido inflamatorio) en el saco pericárdico.

Desde el punto de vista de la historia natural, se distinguen tres tipos principales de pericarditis:

  • pericarditis aguda: duración inferior a 6 semanas,
  • pericarditis subaguda: duración entre 6 semanas y 6 meses y puede ser tanto una forma de transición entre aguda y crónica como una variante prolongada de pericarditis aguda,
  • pericarditis crónica: que dura más de 6 meses, que se caracteriza como pericarditis crónica exudativo y pericarditis crónica constrictivo.

La pericarditis puede manifestarse inmediatamente en una forma aguda, que luego se vuelve crónica o directamente como pericarditis crónica (en particular la forma turbio y formas secundarias un enfermedades sistémicas o neoplásico). En raras ocasiones, la pericarditis aguda puede ser una pericarditis fulminante y provocar la muerte del paciente.

Causas de la pericarditis

¿Cuáles son las causas de la pericarditis? En función de la etiología de la pericarditis aguda y crónica podemos clasificarla en:

  • pericarditis idiopática (90%): por causa no bien especificada;
  • pericarditis infecciosa:
    • pericarditis por infección viral: el más común pero del que a menudo es difícil identificar la etiología precisa. En los casos en los que se han comprobado los análisis de sangre, se ha visto que la etiología está involucrada Coxsackievirus, CMV, EBV, virus de la influenza, VIH. El dolor torácico tiene síntomas del tracto respiratorio superior como pródromo con un aumento de 4 veces o más en el título de anticuerpos para respaldar el diagnóstico. Muchos casos son autolimitados; las complicaciones son poco frecuentes y pueden incluir pericarditis recurrente, derrame pericárdico, miopericarditis, taponamiento y pericarditis constrictiva.
    • pericarditis bacteriana o micobacteriana, cuya forma más común es pericarditis tuberculosa, con inicio furtivo. Aunque infrecuente, debe tenerse en cuenta en pacientes con fiebre y derrame pericárdico, especialmente si un paciente está inmunodeprimido. La afectación pericárdica ocurre en 1-2 % de los casos de tuberculosis pulmonar. Si existe una alta sospecha clínica, se debe hospitalizar al paciente e iniciar la terapia triple, mientras se realizan otras pruebas diagnósticas (BAAR - Investigación de bacilos resistentes al alcohol y biopsia pleural / pericárdica).
      Otros microorganismos y enfermedades involucradas son: neumococo, estafilococo, estreptococo, gram-septicemia, meningiditis por Neisseria;
    • pericarditis micótica de histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, blastomicosis;
    • pericarditis de otras infecciones causadas por protozoos es parásitos
  • pericarditis seca: una forma aguda de pericarditis con ausencia de exudado;
  • pericarditis urémica (insuficiencia renal): aumento de los niveles de urea en sangre como consecuencia de la excreción renal alterada de la misma en insuficiencia renal crónica, con creatinina elevada y urea elevada. Tiene mal pronóstico.
  • pericarditis autoinmune, asociado con hipersensibilidad o enfermedades autoinmunes:
    • enfermedad reumática, periartritis nodosa (rara)
    • enfermedades sistémicas del tejido conectivo: LES (lupus eritematoso local), artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, esclerodermia
    • de medicamentos: procainamida, anticoagulantes, minoxidil
  • pericarditis post infarto: este tipo de inflamación del pericardio ocurre 1-3 días después de un infarto transmural, que afecta todo el grosor de la pared ventricular y se cree que depende del tejido que intenta regenerarse y hace contacto con el pericardio. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva y mortalidad un año después del ataque cardíaco. Afortunadamente, en los últimos años, gracias a la implantación de coronariografía y angioplastia, este tipo de complicación es mucho menos frecuente. Entre las pericarditis postinfarto recordamos:
    • Pericarditis de Dressler o pericarditis epistenocárdica,
      suele ocurrir semanas o meses después del infarto de miocardio, con una incidencia de 1%. Se presenta como malestar generalizado, fatiga y dolor en el pecho que podría sugerir un nuevo infarto. Suele asociarse con pirexia e inflamación de otras membranas serosas como la pleura y el peritoneo.
      La causa del síndrome de Dressler no está clara, aunque se ha propuesto su naturaleza autoinmune;
    • Síndrome pospericardiotomía, a pesar de ser muy similar en presentación al síndrome de Dressler, generalmente ocurre en las primeras 6-8 semanas después de la cirugía cardíaca. La incidencia está entre 10 y 40 %, y se cree que es causada por una reacción autoinmune.
  • pericarditis purulenta: generalmente una complicación de neumonía o empiema causado por estafilococos, neumococos u otros estreptococos. Un diagnóstico temprano de pericarditis es de primordial importancia, ya que a menudo conduce a un taponamiento cardíaco, asociado a una alta mortalidad. La pericarditis purulenta se caracteriza por la aparición de fiebre, escalofríos y disnea que duran algunos días. El dolor de pecho o el frotamiento cardíaco no están necesariamente presentes.
  • pericarditis neoplásica: il pericardio appare coinvolto nel 5-10 %dei riscontri autoptici associati a neoplasie, principalmete polmonari, linfomi, della mammella, raramente neoplasie primitive.
  • pericarditis desde radiación: La pericarditis actínica aparece de 12 meses a muchos años después del final de la radioterapia.

También es importante mencionar la pleuropericarditis, donde se tiene pleura, la membrana que recubre los pulmones está inflamada y también el pericardio está inflamado, de hecho la inflamación viral o enfermedades autoinmunes a menudo pueden afectar a ambas serosa.

Pericarditis aguda

La incidencia de pericarditis aguda en los hallazgos de la autopsia está entre 2% y 6%, a pesar de que la prevalencia del diagnóstico clínico es de 1: 1000 pacientes. Los casos de pericarditis son más comunes en adultos entre las edades de 20 y 50, especialmente en hombres.

El patrón infeccioso, que en este caso es el más común, ve una invasión del saco pericárdico por patógenos que provocan pericarditis con derrame pericárdico y según los diferentes tipos de exudado de los que hablamos:

- pericarditis serosa: exudado claro, compuesto solo por células inflamatorias, puede sufrir una resolución espontánea o evolucionar a una pericarditis fibrinosa;
- pericarditis fibrinosa: exudado en la cavidad pericárdica rico en fibrina y poco líquido, por lo que debido a la poao lubricación aparecen roces pericárdicos;
-pericarditis hemorrágica: exudado compuesto de sangre mezclada con fibrina, con evolución hacia una forma constrictora;
- percarditis purulenta: exudado amarillo, rico en pus por infecciones de bacterias piógenas tras traumatismos, cirugías, sepsis, ...

Síntomas y características clínicas.

¿Cuáles son los principales signos y síntomas de la pericarditis?

  • Dolor retroesternal o localizado a la izquierda de tipo punzante, pleurítico (se acentúa con la respiración, con la rotación del tronco, con la tos), con inicio brusco y súbito, se debe considerar que el pericardio está bien inervado, cualquier inflamación produce dolor intenso;
  • Radiación típica en el borde del músculo trapecio, en el punto de inserción a cada lado del cuello
  • los dolor muchas veces se atenúa por la posición sentada con el torso inclinado hacia adelante (posición genupectoral y se acentúa en la posición supina), características que permiten excluir el infarto cuyo dolor no cambia y desaparece cuando se administra nitroglicerina;
  • Disnea: dificultad para respirar, que suele ser el resultado del dolor, que restringe la respiración. En las últimas etapas, la dificultad para respirar se puede asociar con la presencia de derrame pericárdico con inicial taponamiento cardíaco y el desarrollo de insuficiencia cardiaca ed insuficiencia respiratoria.
  • entre los síntomas de la pericarditis el temperatura (si> 38a probablemente pericarditis bacteriana con exudado purulento), mialgias difusas, hiperpirexia, tos, a veces hipo, taquicardia y taquipnea. Es posible detectar en asociación un episodio febril o hiperpirexia con escalofríos, un síndrome viral o antecedentes de cáncer o signos de enfermedades autoinmunes (erupciones cutáneas), con la excepción de los ancianos que a menudo son apiréticos;
  • en el examen físico: frotaciones pericárdicas, por fricción de las dos hojas parietal y visceral como resultado de un proceso inflamatorio y que, a diferencia del frotamiento pleurítico, no desaparecen con la inspiración

Diagnóstico de pericarditis

Exámenes de primera línea

  • electrocardiograma en pericarditis: El ECG puede mostrar una elevación difusa del segmento ST por lo general en 3-4 derivaciones periféricas y 4-5 precordiales, excepto avR y V1 cóncava hacia arriba. QRS sin modificar (DD con IMA) o con voltaje reducido. Posteriormente el ST vuelve a la normalidad y las T se aplanan y se vuelven negativas en las precordiales; después de unas semanas se normalizan. Pueden aparecer artimias auriculares (fibrilación auricular o extrasístoles auriculares).
  • Ecocardiografía en pericarditis: presencia de derrame pericárdico (> 100 ml) visible como un área anecoica entre la pared posterior del ventrículo izquierdo y el pericardio parietal subyacente. Se realiza para valorar la presencia de derrame pericárdico y cualquier afectación epicárdica.
  • Radiografía de pecho: agrandamiento de la sombra cardíaca, a veces con apariencia de "matraz".
  • Exámenes del sangre: ESR alta, PCR alta.

Aquí está el ecocardiograma de un paciente con pericarditis aguda donde es posible ver el colapso del ventrículo derecho y el derrame pericárdico.

Exámenes de segunda línea

Para identificar otras posibles etiologías y en caso de incertidumbre diagnóstica:

  • investigación de anticuerpos antinucleares (lupus eritematoso sistémico),
  • Serología del VIH,
  • prueba cutánea de tuberculina o prueba de Mantoux
  • La pericardiocentesis se puede realizar como procedimiento diagnóstico, donde la muestra se envía para microscopía, cultivo +/- para TB (si hay indicación) y citología (ante sospecha de malignidad) o como procedimiento terapéutico en presencia de un exudado importante o taponamiento cardíaco.

Terapia de pericarditis

  • Hospitalización: necesario para determinar la etiología.
    El cardiólogo debe monitorear constantemente al paciente para detectar cualquier signo de taponamiento cardíaco, como desaturación de oxígeno en la sangre detectable en la oximetría de pulso, hinchazón de la yugularis, cambios en la presión arterial, presencia de cualquier derrame y la efectividad del tratamiento.
  • Importante durante el período de convalecencia el descanso en la cama, cuantas menos actividades realice, antes se recuperará y evitará problemas de recaídas.
  • Como terapia médica antiinflamatoria:
    • fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE): el ibuprofeno es el fármaco de elección. Debe evitarse la indometacina en pacientes de edad avanzada. Es necesario continuar la terapia de 7 a 14 días. Se requiere una cobertura con PPI (inhibidores de la bomba de protones);
    • Colchicina: se puede usar solo, aunque a menudo se combina con AINE;
    • Aspirina: la pericarditis posterior a un ataque cardíaco tuvo que tratarse con AAS y colchicina, ya que los AINE pueden interactuar con el proceso de curación del miocardio;
    • Corticosteroides: La cortisona se usa a menudo en caso de pericarditis de origen autoinmune.

Pronóstico

Tiempos de curación de pericarditis:

  • los pacientes con pericarditis viral o idiopática se recuperan en unas pocas semanas, sin complicaciones. Sin embargo, puede haber pericarditis recurrente, cuyas causas aún no se han aclarado y que pueden aparecer como persistentes (aparece poco después de interrumpir el tratamiento farmacológico) o intermitente (aparece después de meses o años). La pericarditis recidivante se puede tratar con colchicina durante otros 6 meses.
  • pericarditis post infarto: remisión en dos semanas. Existe riesgo de recaída en 20-50 % de casos.
  • pericarditis asociada a enfermedad maligna, derrame purulento o tuberculosis. La mortalidad alcanza los 85 % en la pericarditis tuberculosa no tratada.

Pericarditis crónica

Como decíamos se considera una complicación de la pericarditis de tipo aguda, existen dos formas:

  • Pericarditis exudativa: caracterizado por la producción de abundantes cantidades de líquido pericárdico: el derrame pericárdico es su principal característica. A menudo comienza sutilmente y permanece asintomático durante mucho tiempo.
    Etiología: metástasis, tuberculosis, posquirúrgica, idiopática.
  • Pericarditis constrictiva crónica: donde hay poco o ningún derrame del corazón. Es el resultado de una inflamación de larga duración. Se caracteriza por un engrosamiento fibroso del pericardio que conduce a síntomas de insuficiencia cardíaca derecha con edema periférico, ascitis y debido al bajo gasto cardíaco (por reducción de la dilatación en diástole): astenia, disnea (es decir, falta de aire) por esfuerzo.
    Signos clínicos característicos: chasquido protodiastólico pericárdico (Lyan), amplitud del pulso reducida, presión arterial sistólica reducida y valores diastólicos normales (reducción del pulso), signo de Kussmaul (aumento de la presión central en la inspiración, también se encuentra en la miocardiopatía restrictiva y infarto del ventrículo derecho)

Diagnóstico y exámenes instrumentales.

  • Ecocardiograma o ecocardiograma utilizado para:
    • en la pericarditis constrictiva: engrosamiento pericárdico, reducción de la expansión diastólica, signo de la "raíz cuadrada" (al final de la sístole la presión cae y luego aumenta para permanecer constante en diástole),
    • en pericarditis exudativa: cuantifique el derrame pericárdico para excluir cualquier taponamiento cardíaco,
  • ECG: reducción del voltaje QRS con aplanamiento o inversión de la T en muchas derivaciones;
  • Radiografía de tórax: a veces, calcificación en la sombra cardíaca

Tratamiento de la pericarditis

Si hay taponamiento cardíaco, es necesario proceder a pericardiocentesis percutáneapericardiotomía quirúrgica.
En caso de pericarditis constrictiva, una pericardiectomía precedida de cateterización cardiaca.
Recordemos que en el caso del taponamiento cardíaco suele existir la presencia de tríada de Beck con tonos cardíacos parafónicos (más atenuados), distensión venosa yugular e hipotensión arterial.

Consecuencias de la pericarditis

Si el diagnóstico se realiza a tiempo, las tasas de supervivencia después de la decorticación pericárdica son 70 %, la terapia médica simple no es suficiente.
Algunos pacientes mejoran inmediatamente después de la cirugía, otros debido a la presencia de atrofia miocárdica tardan meses en recuperarse a un estado óptimo de salud.

 

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