VÁLVULA MITRAL: anatomía, función y patologías

La válvula mitral

¿Qué es la válvula mitral?

La válvula mitral es una de las cuatro válvulas que se encuentran dentro del corazón, junto con la válvula aórtica, la válvula triscuspídea y la válvula pulmonar. La válvula mitral permite el paso de la sangre arterial de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo, evitando el reflujo hacia la aurícula y permitiendo el correcto desarrollo del ciclo sístole-diástole que caracteriza cada latido cardíaco.

Anatomia del corazon

Antes de centrarnos en la válvula mitral, es necesario aclarar algunos términos y conceptos básicos de anatomía cardiovascular:

  • El corazón es en efecto uno músculo, que se contrae y libera de forma autónoma y rítmica, formada por cuatro cámaras: dos aurículas, derecha e izquierda, y dos ventrículos, derecho e izquierdo, colocados debajo de las aurículas. Las aurículas no se comunican entre sí, estando separadas por una pared (tabique interauricular). El tabique ventricular separa los ventrículos. En resumen, la única comunicación posible es entre las aurículas y los ventrículos, tanto a la derecha como a la izquierda.
  • Así como los músculos esqueléticos se contraen para expresar una fuerza y por lo tanto un trabajo (por ejemplo, levantar un objeto), el músculo cardíaco también se contrae: su trabajo es impartir presión a la sangre que contiene para bombearla hacia las arterias. Los verdaderos trabajadores, en el corazón, son los ventrículos, mientras que las aurículas sirven más para recibir sangre.
  • Se les llama arterias todos los vasos que transportan sangre del corazón a los órganos.
  • Se les llama venas todos los vasos que llevan sangre al corazón.
  • Ahí diástole es la fase en la que la sangre pasa de las aurículas a los ventrículos.
  • Se llama sístole la fase en la que la sangre pasa de los ventrículos a los vasos arteriales que surgen de ellos (arteria pulmonar a la derecha y aorta a la izquierda).
  • La aurícula derecha recibe sangre de las venas huecas, las venas más grandes de nuestro cuerpo, donde la sangre fluye desde todos los órganos excepto los pulmones. Por tanto, recibe sangre desoxigenada, rica en desechos celulares.
  • El ventrículo derecho, al contraerse, bombea la sangre que ha recibido desde la aurícula hacia la arteria pulmonar. Va a los pulmones donde, a través de intercambios gaseosos entre sangre y aire, se libera dióxido de carbono y la sangre recibe oxígeno.
  • los Corazón derecho está, por tanto, compuesto por aurícula y ventrículo derecho: siempre fluye sangre pobre en oxígeno que es bombeada hacia los pulmones (circulación pulmonar) para ser oxigenada.
  • La aurícula izquierda recibe sangre recién oxigenada de las venas pulmonares. Hay cuatro venas pulmonares, dos del pulmón derecho y dos del izquierdo.
  • El ventrículo izquierdo bombea la sangre oxigenada que ha recibido desde la aurícula hacia la aorta.
  • Con Corazón izquierdo por tanto, nos referimos al conjunto de aurícula y ventrículo izquierdo, que recibe sangre oxigenada y la bombea a todos los órganos excepto a los pulmones (circulación sistémica).
  • Para concluir, uno puede imaginar el sangre como si fuera un camino continuo que pasa por estas etapas: circulación sistémica - corazón derecho - circulación pulmonar - corazón izquierdo - circulación sistémica y así sucesivamente.
La válvula mitral

Anatomia del corazon

Anatomía y funciones de la válvula mitral.

Pasemos ahora a la válvula mitral: es una de las dos válvulas auriculoventriculares del corazón, junto con la tricúspide. Debe su nombre a su particular forma: al estar formada por dos solapas o cúspides (delantera y trasera), cuando está abierta recuerda la mitra papal. La válvula está ubicada entre la aurícula y el ventrículo. izquierda, mientras que el tricúspide se encuentra entre la aurícula y el ventrículo derecho.

los cúspides son similares a pequeñas láminas, hechas de tejido fibroso muy resistente. Estos encajan en el llamado anillo (anillo) fibroso, que rodea el orificio auriculoventricular. Cada folleto tiene una cara hacia arriba, luego hacia la aurícula y otra hacia el ventrículo. En este último, se unen los cordones tendinosos, que en el otro extremo se unen a pequeños músculos ubicados en el ventrículo (músculos papilares). Estos se contraen junto con el ventrículo y tensan los cordones. Por lo tanto, las cúspides se retienen y no pueden abrirse hacia las aurículas, lo que evita el reflujo sanguíneo.

Apertura y cierre del la válvula mitral están regulados por el gradiente de presión entre la aurícula y el ventrículo. Cuando la presión en el primero excede a la del segundo, la válvula se abre, permitiendo que la sangre fluya desde la parte superior (aurícula) hacia la parte inferior (ventrículo). A medida que la sangre pasa al ventrículo, la presión en esta cámara aumenta, mientras que la de la aurícula disminuye. A medida que el ventrículo comienza a contraerse, la presión en el ventrículo supera a la de la aurícula y la válvula se cierra.

Con aparato de la válvula mitral nos referimos al conjunto de: colgajos, anillo fibroso, cordones tendinosos y músculos papilares. Su función es:

  • Permitir que la sangre fluya desde la aurícula al ventrículo
  • Evítalo en la dirección opuesta.
La válvula mitral

Colgajos y anatomía de la válvula mitral.

Patologías de la válvula mitral.

Las patologías de la válvula mitral se dividen en dos categorías: estenosis es insuficiencia válvula. Cada uno, a su vez, es el resultado de numerosas condiciones y patologías subyacentes.

Insuficiencia mitral

La insuficiencia mitral es el segundo defecto valvular más común después de la estenosis aórtica. Implica la regurgitación de sangre desde el ventrículo hacia la aurícula izquierda, con dos consecuencias fundamentales:

  • Sobrecarga de la aurícula y del ventrículo izquierdo: si un poco de sangre regresa a la aurícula con cada latido ventricular, es inevitable que se sobrecargue. Además, en la siguiente diástole llegará al ventrículo la cantidad habitual de sangre, a la que hay que añadir la regurgitada durante la sístole anterior, con la consiguiente sobrecarga del ventrículo también.
  • Disminución de la cantidad de sangre bombeada a la circulación (gasto sistólico), ya que una parte irá a la aurícula en lugar de a la aorta.

Al principio, el corazón implementa compensaciones que hacen que la situación sea estable incluso durante mucho tiempo. De hecho, la insuficiencia es uno de los defectos mejor tolerados por el paciente, que puede vivir con la enfermedad durante mucho tiempo sin saberlo. De hecho, tanto la aurícula como el ventrículo se dilatan y esto permite mantener presiones normales aguas arriba y aguas abajo durante mucho tiempo. Sin embargo, si la situación no mejora, estos mecanismos se volverán insuficientes y el paciente comenzará a experimentar síntomas típicos:

  • Cansancio, especialmente en relación con actividades que anteriormente realizaba sin problemas.
  • Dificultad para respirar (disnea), especialmente durante el esfuerzo.
  • En ocasiones la aparición de arritmias, especialmente Fibrilación Auricular, favorecida por la dilatación de la aurícula.

La insuficiencia puede ser el resultado de varias condiciones:

  1. Las cúspides se abren y cierran normalmente: la regurgitación se debe a la perforación de una cúspide (p. Ej., Por una infección, endocarditis) o al agrandamiento del anillo, por lo tanto de la base de implantación de las cúspides. Esto último es posible en todos los casos en los que el ventrículo se dilata (por ejemplo, en el curso de una miocardiopatía dilatada congénita, insuficiencia aórtica, infarto de miocardio ...)
  2. El movimiento de las cúspides se reduce, por lo que solo se cierran parcialmente durante la sístole. Esto puede suceder porque las cúspides tiran excesivamente de las cúspides (por ejemplo, en el caso de la dilatación ventricular, en la que los músculos papilares se alejan de la válvula, poniendo los cordones en más tracción) o porque las propias cúspides están rígidas y retraídas (p. Ej. de enfermedad reumática, hoy casi completamente erradicada en Occidente; sin embargo, permanece como resultado de enfermedades inflamatorias crónicas, autoinmunes, exposición a radiación).
  3. El movimiento de las cúspides es excesivo y en sístole se invierten parcialmente hacia la aurícula. Las causas pueden ser la rotura de los músculos papilares (durante un infarto, la muerte de las células de los músculos papilares puede provocar la temida insuficiencia mitral aguda) o el engrosamiento de las cúspides. Esta última aparición es común en mujeres jóvenes (a menudo con conformaciones de pecho particulares y bajo peso corporal) y se denomina "Prolapso mitral": condición que reconoce un componente hereditario, provocada por el engrosamiento de las cúspides con un aumento de la fuerza necesaria para sujetarlas durante la sístole. Las cúspides aumentan de peso y grosor debido a la acumulación de proteoglicanos, moléculas capaces de unir grandes cantidades de agua, como si fueran esponjas. Y así como una esponja empapada en agua pesa mucho más, las cúspides empapadas son más gruesas y pesadas. Esto tiene el efecto de hacer que las cúspides sean difíciles de sujetar por los cordones del tendón: de hecho, la imagen del "solapas para hamaca“Precisamente porque se desbordan hacia las aurículas, asumiendo forma de hamaca o media luna o cúpula, con concavidad hacia el ventrículo. Si el peso se vuelve excesivo, habrá un cierre incompleto de los dos colgajos, con apariencia de insuficiencia. Por lo tanto, debe enfatizarse que el prolapso no significa necesariamente insuficiencia: esto suele ser cierto solo en etapas avanzadas. En realidad, más que por la insuficiencia, esta condición es temible por la aparición de arritmias: esto se debe a que los cordones, sometidos a una tracción excesiva, "estiran" los músculos papilares a los que están unidos, activando corrientes eléctricas anómalas: uno de los síntomas del prolapso es en realidad latidos del corazón, o la percepción desagradable de los latidos del corazón en el pecho. Otro síntoma, más raro, puede ser el llamado cordialgia, o dolor en el pecho al nivel del corazón, se cree que se debe a la tensión excesiva de los cordones tendinosos. Por lo tanto, el médico sospechará la presencia de prolapso basándose principalmente en los síntomas enumerados anteriormente informados por el paciente, y en el hecho de que en la auscultación del tórax habrá un ruido apreciable (llamado clic) en la sístole media / tardía, que es típico de esta afección, y es generado por el movimiento excesivo de los colgajos durante la contracción ventricular. A veces, la sospecha se ve reforzada por la presencia de ligeros cambios en el ECG. La confirmación de la sospecha se obtendrá con Ecocardiograma, a través del cual se puede apreciar tanto la presencia de la alteración y su extensión (el grosor de los colgajos) como la posible presencia de insuficiencia valvular manifiesta. A veces, el ecocardiograma no tiene la respuesta esperada; a veces, de hecho, los síntomas informados por el paciente son el resultado de trastornos psicológicos (por ejemplo, ansiedad) más que cardíacos.

Estenosis mitral

Estenosis mitral representa el defecto valvular menos frecuente de todos los tiempos. Varias condiciones pueden causar una apertura incompleta de la válvula durante la diástole, con un vaciado incompleto de la aurícula y sangre residual en su interior. Este defecto valvular es el único que perdona el ventrículo izquierdo, que obviamente no está sobrecargado. Sin embargo, el residuo constante de sangre tiene dos consecuencias:

  • Disminución del gasto cardíaco, que se expresa por astenia (fatiga desproporcionada) y en los casos más graves cianosis (color violáceo de la piel), palidez, pérdida de cabello en las extremidades.
  • Aumento de presión en la aurícula izquierda, que afecta la circulación pulmonar aguas arriba. Esto causa un empeoramiento del intercambio de gases, lo que resulta en disnea (dificultad para respirar), inicialmente por esfuerzo y luego en reposo. En casos graves, puede provocar edema pulmonar, una emergencia médica que pone al paciente en riesgo de muerte.

Las principales causas son:

  • Degeneración del tejido conectivo con depósito de calcificaciones a nivel de las cúspides o del anillo (esclerosis valvular).
  • Enfermedades autoinmunes (por ejemplo, lupus o artritis reumatoide).
  • Exposición a la radiación.
  • Endocarditis.

Diagnóstico de los trastornos de la válvula mitral

Ambas condiciones se reconocen en el examen clínico por la presencia de un soplo en la auscultación cardíaca, debido al paso de sangre a través de un orificio estrecho (estenosis) o reflujo (insuficiencia).

  • En caso de estenosis tendremos un soplo durante la diástole, por tanto entre el segundo y el primer tono.
  • En caso de insuficiencia, el soplo será durante la sístole, es decir, entre el primer y segundo tono.

El diagnóstico definitivo, sin embargo, se realiza mediante Ecocardiografía Doppler, a menudo abreviado con el término ecocardiograma o simplemente ecocardio.

Terapias e intervenciones 

A diferencia de los defectos de la válvula aórtica, los de la válvula mitral casi nunca se tratan con cirugía de reemplazo valvular, sino con reparación o plástico. Esto se debe a que se ha visto que mantener intacto el aparato de la válvula, especialmente los cordones de los tendones, da como resultado un mayor éxito.

Opciones terapéuticas:

  • Reemplazo: básicamente se realiza solo en el caso de Endocarditis con destrucción de los colgajos o en el caso de enfermedad reumática con calcificación y retracción; es decir, solo en aquellas situaciones en las que la reparación es absolutamente imposible. La válvula dañada se retira y se sustituye por una prótesis biológica (que tiene el inconveniente de tener una duración limitada de 10 a 20 años) o mecánica (que tiene el inconveniente de requerir una terapia anticoagulante oral de por vida y no poder ser utilizada en caso de de endocarditis porque es más fácil de colonizar por bacterias).
  • Clip mitral: en caso de insuficiencia con movimiento excesivo de los colgajos. Esta técnica, que no requiere incisiones torácicas por ser percutánea, suele estar reservada para pacientes de edad avanzada que no están en condiciones de permitir una cirugía adecuada. Consiste en fijar la parte central de los colgajos mediante una sutura. Esto crea una luz doble, con forma de 8 (con riesgo de estenosis en el futuro) pero una disminución de la regurgitación.
  • Reparar con parche de pericardio: en caso de perforación (por ejemplo, durante una endocarditis sin complicaciones).
  • Anuloplastia mínimamente invasiva: reparación del anillo, realizada con un corazón latiendo.
  • Valvuloplastia con balón, Técnica percutánea que permite ensanchar el anillo en caso de estenosis, inflando un balón colocado en la punta del catéter que se inserta a nivel de una vena periférica y se conduce al corazón.
  • Reemplazo del cordón del tendón (técnica Neo-chord), Intervención innovadora, mínimamente invasiva, realizada con el corazón palpitante. Implica la sustitución de una cuerda dañada por una artificial.
  • Resección del colgajo en caso de rotura del cordón tendinoso: en este caso, se reseca la parte del colgajo que dio unión al cordón y se suturan las partes restantes.
  • En caso de prolapso mitral, que casi siempre es del colgajo posterior, se realiza una resección triangular: se corta y se retira una pequeña porción del colgajo, en la base, de forma triangular. Si ambos colgajos se prolapsan, la parte trasera se elimina por completo y sus cuerdas se transfieren al frente.

Las reparaciones se realizan hoy en día en casi todos los casos con técnica mínimamente invasiva, que tiene un impacto considerablemente reducido en el paciente en el postoperatorio al no precisar de una esternotomía media (que consiste en abrir el tórax a nivel medio, cortar el esternón y así ir a "perturbar" los tejidos que se interponen entre éste y el corazón causando inflamación y adherencias), pero una pequeña incisión (generalmente alrededor de 5-6 cm) en el pecho derecho. De hecho, en algunos casos (por ejemplo para la anuloplastia con clip mitral o balón, como se mencionó) también se evita la incisión torácica lateral y todo se hace con endovascular percutáneo: se llega a la válvula insertando catéteres en una vena periférica (generalmente femoral) capaz de viajar a lo largo del sistema venoso hasta el corazón, y allí se pueden usar para reparar o suturar la válvula con varios métodos. Intervenciones en la esternotomía media por tanto, por los efectos negativos que esta conlleva y que hemos comentado anteriormente (inflamación, adherencias, mayor dolor y sangrado postoperatorio, presencia de medios para reducir la fractura quirúrgica del esternón ...), además de la necesidad de operar detener el corazón (utilizando la llamada CEC o circulación extracorpórea después de bloquear el corazón con una solución particular llamada cardiopléjica, obviamente solo durante el tiempo necesario para la operación), ahora están reservados para algunos casos específicos.

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