INSUFICIENCIA AÓRTICA: causas, síntomas, terapia

Insuficiencia aórtica

¿Qué es la insuficiencia aórtica?

Con el término insuficiencia aórtica nos referimos a una patología que afecta a la válvula aórtica, una rama de comunicación entre el corazón y el cuerpo, por lo que esta no es capaz de cerrar perfectamente provocando un reflujo (en término técnico definido como regurgitación) de sangre en el ventrículo izquierdo. Por este motivo, a menudo podemos hablar de insuficiencia aórtica o regurgitación aórtica con indiferencia. Patología menos común que la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral, su incidencia aumenta con la edad y no demuestra una prevalencia diferente en ambos sexos.

Anatomía de la válvula aórtica

La válvula aórtica es una de las cuatro válvulas cardíacas (las otras tres son las válvulas tricúspide, mitral y pulmonar) que coordinan el corazón para realizar su trabajo de bombear sangre por todo el cuerpo. Más en detalle, el ciclo cardíaco está constituido por la alternancia de sístole y diástole, respectivamente dos momentos en los que la sangre pasa de las aurículas a los ventrículos y de los ventrículos circulantes; durante la fase de sístole ventricular la válvula aórtica se abre para permitir el paso de la sangre, en diástole se cierra para evitar que la sangre avance en lugar de avanzar, las válvulas cardíacas tienen el propósito de dar sangre unidireccional . Y es un déficit, por lo tanto, insuficiencia de la válvula aórtica en este punto del ciclo cardíaco lo que causa regurgitación.

La válvula aórtica se denomina válvula semilunar y consta de tres cúspides (coronaria derecha, coronaria izquierda y posterior o no coronaria) que, al cerrarse, impiden que la sangre fluya hacia atrás, formando tres hinchazones hemisféricos con concavidad hacia arriba denominados pechos de Valsalva, de donde se originan las arterias coronarias, las principales ramas arteriales del corazón y cuya oclusión representa una de las causas de infarto de miocardio.

Esta valvulopatía, por otro lado, puede afectar la estructura de la aorta a diferentes niveles, divididos anatómicamente de la siguiente manera:

  • La aorta ascendente (Raíz de la aorta): los senos de Valsalva, bulbo aórtico, seno aórtico;
  • Arco aórtico: de donde el tronco braquiocefálico (o arteria anónima), Larteria carótida común izquierda y el arteria subclavia siizquierda. Estas arterias suministran sangre a la cabeza, el cuello, las extremidades superiores y la parte superior del pecho.
    El istmo aórtico es el punto de transición entre el arco aórtico y descendente.
  • Aorta descendente: en la primera sección hablamos de la aorta torácica en lugar del diafragma de la aorta abdominal

Causas de insuficiencia aórtica y factores predisponentes.

La regurgitación aórtica puede deberse a una enfermedad primaria de los colgajos de la válvula aórtica o a anomalías de la raíz aórtica o de la aorta ascendente. Las formas aguda y crónica de insuficiencia aórtica deben considerarse como dos entidades distintas, de hecho, tienen diferentes causas, diferente presentación, desarrollo y tratamiento.

Así que ahora analizaremos las distintas etiologías de la insuficiencia aórtica distinguiendo no solo la forma aguda de la crónica, sino también recordando que en ambos casos la patología puede afectar a los colgajos valvulares o la raíz y la aorta ascendente o ambas.

Etiología de la insuficiencia aórtica crónica
Una enfermedad de los colgajos valvulares puede provocar insuficiencia aórtica por coaptación inadecuada (es decir, cierre) de los colgajos, su perforación o su prolapso.
Las patologías que afectan la raíz de la aorta o la aorta ascendente provocan regurgitación porque provocan que los colgajos se alejen entre sí impidiendo que se cierren correctamente.

Las patologías que afectan a los colgajos de la aorta provocando anomalías son:

  • Anomalías congénitas como la válvula aórtica bicúspide, la causa más frecuente de insuficiencia aórtica en el mundo occidental;
  • Endocarditis infecciosa, inflamación del revestimiento más interno del corazón, generalmente debido a una infección bacteriana.
  • Fiebre reumática o reumatismo articular agudo por estreptococo tipo A, cada vez menos común en Italia;
  • Degeneración mixomatosa, alteración del tejido conectivo que adquiere una consistencia gelatinosa provocando un engrosamiento de los colgajos;
  • Enfermedades reumáticas como: artritis reumatoide, lupus eritematoso, espondilitis anquilosante

 

Imagen de bicuspidia aórtica, Patrick J. Lynch, ilustrador médico Permiso: Creative Commons Attribution 2.5 License 2006

Imagen de bicuspidia aórtica, Patrick J. Lynch, ilustrador médico Permiso: Creative Commons Attribution 2.5 License 2006

Las anomalías de la raíz y la aorta ascendente se deben principalmente a:

  • Dilatación de la aorta debido a la edad;
  • Hipertensión;
  • Enfermedades del tejido conectivo tales como: síndrome de Marfan, necrosis quística de la media de la aorta, síndrome de Ehlers-Danlos;
  • Espondilitis anquilosante y síndrome de Reiter (HLAB27);
  • Aortitis por sífilis
  • Arteritis de células gigantes, un tipo de vasculitis que causa fibrosis nodular en la íntima de la pared arterial.

Etiología de la insuficiencia aórtica aguda
También en este caso nos vemos obligados a diferenciar entre anomalías del colgajo o de la raíz.

A expensas de las solapas:

  • Ruptura traumática;
  • Endocarditis infecciosa aguda;

Afectando la raíz y la aorta ascendente:

  • Disección aórtica aguda que puede provocar ectasia del bulbo aórtico,
  • Aneurisma aórtico del cual la esclerosis aórtica puede ser una causa importante

Los síntomas de la insuficiencia aórtica.

Insuficiencia aórtica crónica
Suele permanecer asintomático durante mucho tiempo.
Después del desarrollo de la disfunción del ventrículo izquierdo, los pacientes muestran gradualmente síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda debido a la congestión pulmonar:

  • disnea de esfuerzo (es decir, la dificultad para respirar que se produce después de una caminata o un esfuerzo más intenso),
  • ortopnea (dificultad para respirar que se produce al acostarse)
  • Disnea paroxística nocturna (dificultad para respirar que se produce cuando duerme).
  • Tiempo extraordinario angina de pecho (dolor de pecho), principalmente por la noche, porque la bradicardia fisiológica está presente durante el sueño, lo que provoca un aumento del reflujo sanguíneo y tensiona aún más un ventrículo ya comprometido

Insuficiencia aórtica aguda
En este caso, sin embargo, los pacientes presentan síntomas que indican un deterioro brusco del equilibrio hemodinámico del corazón, por lo que

  • debilidad, estado mental alterado,
  • falta de aliento
  • síncope (desmayo).

Si no se trata, el paciente corre el riesgo de sufrir un colapso cardiovascular. Si estos síntomas estuvieran acompañados de dolor torácico o lumbar, habría una alta sospecha de disección aórtica.

Signos clínicos

Médicamente, se encuentran los siguientes signos clínicos:

  • Pulsus bisferiens o bífidus: ocurre cuando se sienten dos pulsos durante una sístole, en lugar de uno; el segundo pulso anormal podría deberse al rebote reflejo de las arterias periféricas o al comienzo de la diástole debido a regurgitación sanguínea;
  • Pulso de Corrigan o Golpe de ariete (Pulse celere): pulsación carotídea ancha, el mismo fenómeno que ocurre cuando cierro bruscamente la válvula de una tubería de agua y la onda de choque produce un sonido característico. En la clínica ocurre cuando el médico levanta el brazo del paciente y la gravedad hace que la sangre regrese. Una válvula defectuosa hará que la sangre regurgite hacia los ventrículos. El reflujo de sangre hacia los ventrículos resultará en un pulso palpable "colapsante"
  • Signo de de Musset: oscilaciones simultáneas de la cabeza con cada latido;
  • Síntoma de Quinke (también llamado Pulso Capilar): a nivel del lecho ungueal hay un interesante fenómeno de enrojecimiento y palidez pulsátil cuando se aplica una ligera presión;
  • Signo de Duroziez: soplo generado por la presión de un dedo sobre la arteria femoral;
  • El signo de Traube, también llamado "disparo de arma de fuego", es un sonido que se puede escuchar al nivel de la arteria femoral.

A nivel auscultatorio, colocando el fonend en el pecho, los hallazgos característicos son:

  • Un soplo diastólico temprano a alta frecuencia, se escucha mejor en la exhalación forzada, el paciente está inclinado hacia adelante. Es un tipo de soplo que disminuye en diástole debido al flujo de regurgitación anormal.
  • Podría haber un tercer tono en el foco de Erb (tercer espacio intercostal a nivel del borde esternal izquierdo);
  • A veces se presenta un soplo de Austin Flint, es decir, un soplo diastólico de estenosis mitral debido a la incapacidad de la válvula para abrirse correctamente en la diástole debido al chorro de regurgitación aórtica.

NB Definimos pulso el latido cardíaco perceptible en determinados puntos de nuestro cuerpo, por ejemplo el carotídeo.

Clasificación y gravedad de la insuficiencia aórtica.

A partir de la evaluación ecocardiográfica de la relación entre el área de reflujo / TSVI (tracto de salida del ventrículo izquierdo), se puede establecer el grado de insuficiencia:

  • insuficiencia aórtica leve: <25 % válvula mínimamente insuficiente, asintomática;
  • insuficiencia aórtica moderada: 25-65 % mecanismo de cierre alterado, el aumento de la regurgitación puede provocar hipertrofia ventricular;
  • insuficiencia aórtica grave:> 65% mecanismo de cierre alterado, sintomatología importante, potencialmente mortal.

Diagnóstico de insuficiencia aórtica

Exámenes de primera línea

L 'ecocardiograma es el examen clave para describir:

  • la anatomía de la válvula, ya sea bicúspide, tricúspide, unicúspide o cuadricúspide
  • cuantificar la regurgitación;
  • definir la morfología de la aorta, evaluando la raíz de la aorta y la aorta ascendente;
  • evaluar un posible agrandamiento del ventrículo izquierdo;
  • considere la posibilidad de proceder con una cirugía que respete la válvula o la repare.

Gracias al uso de la técnica de ecocardiografía Doppler color será posible ver si existe o no una regurgitación.

L 'ECG: hipertrofia ventricular izquierda visible, generalmente si la enfermedad está avanzada;

Ahí radiografía de pecho (radiografía de tórax): la cardiomegalia se puede evaluar solo en los casos más graves, no en los casos agudos. También se puede observar dilatación de la raíz aórtica

Exámenes de segunda línea

Cateterización cardiaca (o angiograma cardíaco): generalmente puede ser útil si hay dudas sobre la gravedad de la insuficiencia en la ecografía, se coloca un catéter en el corazón y con el medio de contraste evalúo la anatomía cardíaca y en particular si las coronarias, los vasos fundamentales para el sustento del corazón, estén o no enfermos.

Terapia de insuficiencia aórtica

Regurgitación aórtica aguda

Indicación para realizar cirugía de forma inmediata.
Es posible que se requiera soporte hemodinámico (inotrópicos y nitratos) antes de la cirugía.

Regurgitación aórtica crónica

Terapia medica

Se recomienda el tratamiento de la hipertensión en todos los pacientes.
Los pacientes sintomáticos requieren cirugía y la terapia médica no puede considerarse un sustituto, a menos que la cirugía esté contraindicada debido a las comorbilidades del paciente.

Terapia quirúrgica
El tratamiento definitivo de la insuficiencia aórtica crónica es el reemplazo valvular con cirugía que implica el implante mecánico de válvulas si el paciente es menor de 65 años y biológico en pacientes mayores de 65 años. Recordemos que la implantación de una válvula mecánica implica la necesidad de una terapia anticoagulante de por vida. Numerosos estudios han evaluado la posibilidad de proceder solo con una reparación de la válvula y no con un reemplazo completo, pero se encontró que en este último caso hubo menos complicaciones a largo plazo.
Las indicaciones de la cirugía son:

  • AR severa y sintomática;
  • AR asintomática con fracción de eyección (índice de función cardíaca general)> 50 % (vn60%)
  • paciente con dilatación significativa del ventrículo izquierdo;

El discurso de Ross
Otra posibilidad quirúrgica en desuso es la cirugía de Ross (o autotrasplante pulmonar) que es una operación quirúrgica en la que una válvula aórtica enferma se reemplaza con la válvula pulmonar del mismo paciente. La válvula faltante se reemplaza por la de un cadáver (en este caso hablamos de un aloinjerto)

 


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