TIROIDE: sintomi e cause di patologie e disturbi più frequenti

TIROIDE: sintomi e cause di patologie e disturbi più frequenti
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La tiroide è la ghiandola endocrina più grande del corpo umano, si trova nel collo e ha una forma bilobata, simile a una farfalla. La ghiandola tiroide è composta da cellule chiamate tireociti, che producono due principali tipi di ormoni: gli ormoni tiroidei propriamente detti, e la calcitonina.

Gli ormoni tiroidei sono le iodotironine triiodotironina (T3) e tetraiodotironina o tiroxina (T4), che regolano la normale crescita e la differenziazione cellulare nelle prime fasi di vita e l’equilibrio energetico e metabolico nelle persone adulte. La calcitonina è una sostanza che regola l’equilibrio delle concentrazioni di calcio e di fosforo nel sangue, ed è utilizzata come markers tumorale per i tumori midollari della tiroide.

Cos’è la tiroide?

La tiroide è una ghiandola endocrina molto importante per l’organismo, è regolata dall’ormone tireotropo (TSH) prodotto dall’ipofisi, e produce a sua volta gli ormoni tiroidei T3 e T4, fondamentali per la vita. La tiroide nell’adulto ha la forma di una farfalla ed è situata sul collo davanti alla trachea.

La tiroide aderisce alla trachea e alla soprastante cartilagine tiroidea grazie ad un legamento mediano e due laterali che le permettono di seguire i movimenti deglutitori. I due lobi tiroidei laterali sono connessi da una porzione di tessuto chiamato istmo. E’ curioso notare che, in quasi metà delle persone, esiste un lobo aggiuntivo chiamato lobo piramidale, una struttura impari situata medialmente, che si estende dall’istmo verso l’alto, che non è altro che un residuo del dotto tireoglosso, una struttura presente durante lo sviluppo.

In genere, posteriormente a ognuno dei due lobi tiroidei aderiscono due ghiandole più piccole chiamate paratiroidi (le ghiandole paratiroidi sono in totale quattro, due superiori e due inferiori, producono una sostanza chiamata paratormone). Sotto alla tiroide passano due nervi, tra la tiroide e la trachea, chiamati nervi laringei ricorrenti.

Ghiandola tiroidea

Ghiandola tiroidea e le strutture principali limitrofe.

Nell’adulto normale il peso della tiroide varia dai 15 ai 25 g a seconda della massa corporea della persona; le sue dimensioni sono di circa 2,5-4 cm di altezza, un paio di centrimetri di larghezza per ogni lobo e uno spessore che va da 1 cm a 1.5 cm.

La tiroide è nutrita dalle arterie tiroidee inferiori (ramo dell’arteria succlavia) e dalle arterie tiroidee superiori (ramo dell’arteria carotide), e costituisce uno dei tessuti più irrorati di tutto il corpo.

La tiroide è formata da follicoli, strutture strettamente unite l’una all’altra di 0,1-0,5 mm di diametro, circondati da una folta ramificazione di terminazioni nervose adrenergiche. Il bordo periferico del follicolo è costituito da un sottile strato di cellule epiteliali, dette appunto cellule follicolari, che determinano il lume in cui è depositata la tireoglobulina.

Sotto stimolo della tireotropina le cellule follicolari si ingrandiscono, cominciano a raccogliere lo iodio che si trova circolante nel sangue, con cui iodano la tireoglobulina, una proteina precedentemente prodotta e immagazzinata nel lume follicolare. Dal processo di iodazione della tireoglobulina vengono sintetizzati, grazie a specifici enzimi tra cui la tireoperossidasi, gli ormoni tiroidei

Nella tiroide si trovano anche le cellule C o cellule parafollicolari, che hanno la funzione di sintetizzare la calcitonina, una sostanza che regola il metabolismo del calcio-fosforo.

Tiroide e metabolismo dello iodio

Lo iodio è un oligoelemento che viene assunto con gli alimenti e l’acqua sottoforma di ioduro.

Secondo il WHO (cioè l’OMS, l’organizzazione mondiale della Sanità) ritiene raccomandato un introito di iodio di 50-100 µg (microgrammi) nell’infanzia, di 150 µg per l’adulto e di 200 µg per la donna in gravidanza.

Lo ioduro è trasportato nel circolo sanguigno fino ai tireociti (le cellule che compongono la tiroide) grazie ad una proteina situata sulla membrana basale della cellula tiroidea.

Nella parte superiore della cellula tiroidea una seconda proteina di trasporto, veicola lo iodio verso la colloide dove avviene la vera e propria produzione ormonale.

Dentro la tiroide la concentrazione di Iodio raggiunge una quantità 10.000 volte maggiore rispetto a quella presente negli alimenti introdotti normalmente con la dieta

All’interno della cellula tiroidea lo ioduro è organificato in perossido di idrogeno (H2O2) tramite l’enzima TPO (tireoperossidasi) permettendo così l’inclusione dei residui di tirosina della tireoglobulina. Anche questa reazione è stimolata dalla tireoglobulina.

Il totale di iodio organifìcato è di circa 7-12 mg e rappresenta una forma di deposito di precursori (molecole che potrebbero dare origine ad ormoni tiroidei) ma anche di ormoni tiroidei veri e propri.

Ogni giorno circa 75 µg di ioduro vengono immessi nel circolo sanguigno: lo Iodio circola legato a proteine specifiche trasportatrici. Dei 75 µg immessi in circolo ogni 24 ore, circa 55 µg ritornano nel pool delle ioduro tiroide, mentre gli altri 20 µg vengono coniugati con glucoronide ed eliminati tramite le feci. La maggior parte dello ioduro alimentare viene invece eliminato nelle urine: per questo motivo la misurazione dello iodio urinario (ioduria) è un marker abbastanza attendibile dell’apporto indico alimentare.


Cosa succede se l’organismo assume una quantità eccessiva o esagerata di iodio (ad esempio se si intossica con farmaci con l’Eutirox?). Fortunatamente, la tiroide possiede un meccanismo di autoregolazione all’eccesso di iodio e/o di ormoni tiroidei.

L’organismo infatti risponde con:

  • Meccanismo di Wolff-Chaikoff: il blocco della iodazione della tireoglobulina e quindi della produzione di ormoni tiroidei. L’effetto di Wolff-CHaikoff è transitorio e si risolve giorni/settimane dopo la normalizzazione dell’assunzione di Iodio.
  • Riduzione dell’effetto stimolante del TSH sulla tiroide.
  • DIminuzione della metabolizzazione della tireoglobulina presente nei follicoli diminuisce, con una conseguente diminuzione della produzione di ormoni tiroidei.

Tiroide e ormoni tiroidei

La tiroide umana come già detto produce due ormoni metabolicamente attivi: la T4, tiroxina o tetraiodotironina, e la T3 o triiodotironina.

La sintesi degli ormoni tiroidei necessita di alcuni attori principali, cioè lo iodio, la tireoglobulina e l’enzima perossidasi tiroidea.

La sintesi degli ormoni tiroidei avviene attraverso sei passaggi fondamentali:

  1. trasporto attivo dello ioduro attraverso la membrana basale della cellula tiroidea;
  2. ossidazione dello ioduro in iodio;
  3. iodazione dei residui tirosinici della proteina tireoglobulinica;
  4. accoppiamento dei residui tirosinici all’interno della tireoglobulina con formazione di triiodotironina e tiroxina;
  5. proteolisi (cioè rottura dei legami proteici) della tireoglobulina con liberazione in circolo di T3 e T4;
  6. desiodazione delle colloide rimasto all’interno della cellula tiroidea per poter utilizzare nuovamente lo iodio.

Vediamo in dettaglio il ruolo della tireoglobulina in questo processo.

Cos’è la tireoglobulina e che ruolo ha nella formazione degli ormoni tiroidei? La sintesi degli ormoni tiroidei avviene nella tireoglobulina (spesso indicata con la sigla Tg).

La tireoglobulina è una proteina prodotta e secreta solo dalle cellule follicolari, rappresenta un indice di attività della ghiandola tiroide e, non a caso, è usato anche come marker tumorale.

Lo ioduro captato dalla cellula è “attivato” ad opera della perossidasi tiroidea (TPO) in un processo chiamato organicazione della iodio: in poche parole, i residui tiroisinici della tireoglobulina vengono iodati, formando così i precursori mono-iodiotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT), che combinandosi tra di loro  daranno gli ormoni tiroidei T3 o triiodotironina (MIT + DIT) e T4 o tiroxina (DIT + DIT).

La tiroxina, a sua volta, può essere desiodata enzimaticarnente dando luogo alla formazione di due differenti isoforme della triiodiotirosina, di cui il  3,5,3’-T3 rappresenta la forma biologicamente attiva, mentre la 3,3’,5’-T3, ossia la  reverse T3 o rT3) è metabolicamente inattiva.  La monoiodiotirosina e la diiodiotirosina sono normalmente circolanti in quantità veramente basse, si degradano in breve tempo e sono fisiologicamente innative

Qual’è la scorta di ormoni tiroidei del nostro corpo? La tiroide contiene un deposito di ormoni pari a circa 3-4 mg, equivalente al fabbisogno di circa 1 mese e una scorta di iodio pari a circa 8-10 mg, che basta per 2-3 mesi.

Effetto degli ormoni tiroidei

Gli effetti indotti dagli ormoni tiroidei si distinguono in precoci, presenti nell’arco di ore, e ritardati, che iniziano 4-6 ore dopo l’attivazione dei recettori periferici degli ormoni tiroidei e che si mantengono per giorni.

Gli effetti precoci degli ormoni tiroidei sono:

  • aumento del trasporto intracellulare di glucosio
  • aumento del trasporto degli aminoacidi in vari tessuti corporei come i miocardiociti (cellule muscolari cardiache), i timociti (cellule del timo)e condrociti (cellule formanti la cartilagine).

I principali effetti tardivi degli ormoni tiroxina e triiodotironina sul nostro organismo sono invece:

  • stimolazione dello sviluppo fetale
  • aumento del consumo tissutale di ossigeno (O2)
  • termogenesi (produzione di calore)
  • effetto inotropo (aumento della forza contrattile del cuore)
  • effetto cronotropo (aumento della frequenza cardiaca)
  • aumento di numero e stato di attivazione dei recettori adrenergici nel muscolo cardiaco, muscolo scheletrico, nel tessuto adiposo (grasso corporeo) e nei linfociti
  • aumento della frequenza respiratoria tramite attivazione del centro del respiro
  • attivazione dell’eritropoiesi )processo di formazione degli eritrociti, ossia i globuli rossi)
  • aumento della motilità intestinale
  • aumento del turnover scheletrico, cioè il processo di ricambio delle ossa
  • sintesi delle proteine strutturali del sistema nervoso centrale (SNC), permettendone un normale sviluppo e funzione
  • aumento della gluconeogenesi epatica (formazione di glucosio a livello del fegato)
  • aumento della glicogenolisi (processo di degradazione del glicogeno, principale deposito di glucosio, con aumento della glicemia
  • aumentato assorbimento del glucosio a livello intestinale
  • aumento del turnover metabolico sia di molti ormoni che delle sostanze farmacologiche

Malattie della tiroide: problemi e patologie più frequenti

La ghiandola tiroide può essere colpita da numerose patologie, che riguardano la sua struttura fisica (ingrandimento, atrofia, formazione di noduli tiroidei benigni o maligni al suo interno) sia la sua funzione secretoria ormonale (ipofunzione o ipotiroidismo, iperfunzione o ipertiroidismo).

I disturbi della tiroide sono fortunatamente spesso sintomatici fin dal loro esordio, permettendo una diagnosi rapida ed efficace. Vediamo in dettaglio quali sono le principali patologie che possono colpire la tiroide:

Malattie con normale funzione tiroidea (eutiroidismo):

Gozzo tiroideo

  • Gozzo diffuso eumetabolico o non tossico, può essere sporadico o endemico
  • Gozzo uninodulare o gozzo multinodulare non tossico, anch’esso può essere sporadico o endemico
  • Gozzo transitorio fisiologico: può essere riscontrato in situazioni fisiologiche come il menarca, la gravidanza, e la menopausa
  • Gozzo transitorio iatrogeno, causato dall’assunzione di farmaci contenenti ormoni tiroidei o iodio in eccesso
  • Gozzo transitorio causato dalla carenza alimentare di iodio o dall’assuznione di sostanze antitiroidee

Tiroiditi

  • Tiroidite acuta infettiva o suppurativa
  • Tiroidite subacuta o di De Quervain nella fase eutiroidea
  • Tiroidite cronica autoimmune o di Hashimoto nella fase eutiroidea
  • Tiroidite post-partum e tiroidite silente nella fase eutiroidea
  • Tiroidite cronica di Riedel

Tumori

  • Neoplasie benigne
    • Noduio tiroideo singolo
  • Tumori maligni
    • Carcinoma differenziato papillare
    • Carcinoma differenziato follicolare
    • Carcinoma indifferenziato o anaplastico
    • Carcinoma midollare

Malattie con ridotta funzione tiroidea (ipotiroidismo)

Ipotiroidismo primario dell’adulto:

    • tiroidite cronica autoimmune con o senza gozzo
    • ipotiroidismo iatrogeno secondario a tiroidectomia, ad intervento chirurgico in strutture vicine alla tiroide, a radioterapia o a terapia con radioiodio
    • gozzo diffuso e nodulare ipofunzionante
    • morbo di Basedow-Graves in fase avanzata
    • ipotiroidismo da da carenza di iodio

Ipotiroidismo neonatale congenito:

  • disgenesia/ectopia tiroidea
  • difetti enzimatici della sintesi ormonale

Ipotiroidismo secondario o ipotiroidismo ipofisario

Ipotiroidismo terziario, ipotiroidismo ipotalamico o centrale

Ipotiroidismo transitorio

Ipotiroidismo subclinico

Coma ipotiroideo

Ipotiroidismo da resistenza periferica tissutale agli ormoni tiroidei, da difetti recettoriali e/o post-recettoriali.

Malattie con tireotossicosi (ipermetabolismo):

Tireotossicosi con ipertiroidismo, cioè con aumentata funzione tiroidea

  • Gozzo diffuso tossico iperfunzionante o malattia di Basedow-Graves
  • Gozzo multinodulare tossico iperfunzionante o malattia di Plummer
  • Nodulo autonomo tossico iperfunzionante
  • Tireotossicosi da forme rare:
    • eccesso di iodio esogeno,
    • Hashitossicosi,
    • tiroidite post-partum in fase ipertiroidea,
    • tireotossicosi da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei,
    • adenoma ipofisario TSH-secernente,
    • mole idatiforme o coriocarcinoma,
    • adenoma o carcinoma follicolare tiroideo iperproducente

Tireotossicosi senza ipertiroidismo, cioè senza iperfunzione tiroidea

  • tireotossicosi da assunzione di ormoni tiroidei (tireotossicosi factitia e iatrogena)
  • nelle tiroiditi in fase tireotossica (tireotossicosi post-flogistica o da distruzione dei tireociti
  • da amiodarone
  • da metastasi da carcinoma tiroideo
  • da struma ovarii

lpertiroidismo transitorio

Ipertiroidismo subclinico

Molte delle cause di patologie tiroidee sopra elencate sono in realtà molto rare: diciamo che nella maggior parte dei casi i problemi alla tiroide sono legati allo sviluppo di ipotiroidismo in seguito alla tiroidite di Hashimoto, alla presenza di ipertiroidismo secondario al morbo di Basedow-Graves, al riscontro di tiroide ingrossata (gozzo) o la presenza di noduli sospetti per tumore della tiroide.

Tiroide e sintomi

Quali sono i principali sintomi di malfunzionamento della tiroide? Innanzitutto va chiarito che il diffuso termine “sintomi di tiroide” non ha alcun senso, essendo la tiroide un organo che, quando normofunzionante, non dà alcun tipo di sintomatologia.

Diverso è il caso in cui questa ghiandola endocrina non svolga la sua regolare funzione. Nel caso vi sia una iperattività della tiroide, il principale risultato sarà una produzione aumentata di ormoni tiroidei, quadro chiamato con la definizione medica di ipertiroidismo. Attenzione, ipertiroidismo non è sinonimo di tireotossicosi: quest’ultimo stato infatti inquadra una situazione di aumentata concentrazione di ormoni tiroidei nel sangue, che non necessariamente è conseguente ad una disfunzione tiroidea. Basti pensare infatti a coloro che assumono erroneamente una dose troppo elevata di levotiroxina (Eutirox): avranno senz’altro un problema di tireotossicosi, ma questo non è legato ad un quadro di ipertiroidismo poichè la tiroide funziona normalmente.

Fatto questo distinugo, vediamo quali sono i principali sintomi di ipertiroidismo:

  • tachicardia (aumento della frequenza cardiaca)
  • cardiopalmo (sensazione di cuore in gola o di farfalle nel petto),
  • ipertensione (aumento della pressione arteriosa)
  • instabilità mentale con alternanza di crisi di pianto e di riso
  • irrequietezza, nervosismo, irritabilità
  • tremore delle mani
  • disturbi del sonno
  • ipostenia (debolezza muscolare)
  • mialgie (dolori muscolari)
  • orticaria con eruzioni cutanne
  • aumentata sudorazione
  • aumento dell’appetito e della sete
  • perdita di peso (dimagrimento, in medicina definito come calo ponderale)
  • feci molli e scariche frequenti (diarrea)
  • disturbi del ciclo mestruale, con cicli irregolari, menorraggie o metrorragie o, in una minoranza dei casi, scomparsa del ciclo mestruale.

I sintomi più frequenti di ipotiroidismo sono invece:

  • aumento ponderale (tendenza ad ingrassare, con aumento del peso anche in poche settimane)
  • capelli secchi e fragili, che cadono più facilmente
  • pelle secca, di consistenza pastosa (mixedema)
  • tendenza alla stipsi (stitichezza)
  • intolleranza al freddo (spesso le persone con ipotiroidismo ammettono di essere molto freddolose)
  • presenza di formicolio notturno e intorpidimento a mani e braccia, a causa di un aumento dell’incidenza di sindrome del tunnel carpale
  • ipoacusia (calo dell’udito)
  • disturbi del ciclo mestruale con riduzione o del ciclo o vera e propria amenorrea
  • diminuzione della libido (calo del desiderio sessuale)
  • astenia, cioè grande stanchezza e spossatezza
  • calo della frequenza cardiaca (bradicardia)
  • extrasistoli (battiti cardiaci anomali, “fuori ritmo”)
  • dislipidemie (aumento del colesterolo, ipertrigliceridemia, riduzione dell’HDL)
  • mancanza di memoria e di concentrazione
  • umore depresso, possibili attacchi d’ansia e attacchi di panico
  • cambio della personalità (ad esempio da estroverso o introverso)
  • espressione facciale apatica (facies ipotiroidea)
  • molto rare sono le crisi epilettiche, sintomi psichiatrici ed allucinazioni, sintomi psichiatrici in quella che viene definita l’encefalopatia di Hashimoto

Esami per la tiroide

Quali sono le analisi del sangue da effettuare per indagare il funzionamento della tiroide? I principali esami per la tiroide sono i seguenti:

  • TSH o tireotropina
  • Tiroxina totale o T4
  • Tiroxina libera o fT4
  • Triiodotironina o T3
  • Triiodotironina libera o fT3
  • Calcitonina
  • Anticorpi anti perossidasi tiroidea o anti tireoperossidasi (anti TPO)
  • Anticorpi anti tireoglobulina (anti Tg)
  • Anticorpi anti recettore del TSH (anti r-TSH)

A questi esami si aggiungono alcune altre analisi  che danno un’idea del funzionamento generale del nostro corpo, e che possono aiutare i medici a individuare la causa di eventuali disturbi compatibili anche con i sintomi di disfunzione tiroidea:

  • emocromo con formula leucocitaria
  • urea
  • creatinia
  • sodio o Na
  • potassio o K
  • AST o GOT o aspartato aminotransferasi
  • ALT o GPT o alanina aminotransferasi
  • GGT o gama-glutamil transpeptidasi
  • ALP o fosfatasi alcalina
  • proteine totali
  • albumina
  • elettroforesi proteica
  • colesterolo totale
  • colesterolo LDL
  • colesterolo HDL
  • trigliceridi
  • esame urine
  • glicemia

Oltre alle analisi del sangue, vi sono alcune procedure diagnostiche che sono molto utili nell’investigare la salute della ghiandola tiroide. L’ecografia tiroidea è l’esame diagnostico principale, molto semplice da fare ed indolore. Nel caso vengano individuati noduli sospetti all’ecografia, si potrà procedere con un agoaspirato tiroideo con ago sottile, con prelievo di una piccola perozione di tessuto tiroideo da analizzare con il microscopio.

Per approfondire le indagini, in seconda battuta saraà possibile effettuare una scintigrafia, ovvero una procedura che analizza come si concentra un radiofarmaco marcato nella ghiandola tiroide, riuscendo ad individuare eventuali accumuli anomali di tracciante (noduli caldi) o la completa, e comunque anomala, assenza di accumulo (noduli freddi).

Come esami di seconda battuta anche la TC (tomografia assiale computerizzata) è molto utile, non solo per indagare la regione del collo ma anche per escludere, in presenza di una neoplasia tiroidea, che vi siano lesioni secondarie (metastasi) in altri organi o apparati.

Tiroide e terapie

La maggior parte delle patologie tiroidee hanno un trattamento specifico ed efficace. In caso di ridotta funzione della tiroide la cura è essenzialmente una terpaia sostitutiva con ormoni tiroidei somministrati sottoforma di farmaco (compresse o goccie). Il principio attivo più utilizzato è la levotiroxina (L-T4), una isoforma della tiroxina endogena, che molti conoscono con il nome di Eutirox o Tirosint.

Nel caso invece di aumentata funzione tiroidea (ipertiroidismo) la terapia è mirata al blocco di sintesi degli ormoni tiroidei (Metimazolo o Tapazole, Propiltiouracile o Periroid) o al controllo della loro azione  a livello epriferico (betabloccanti).

Nelle tiroiditi acute o subacute, che possono dare un’importante infiammazione tiroidea e peri-tiroidea con gonfiore, arrosamento e dolore al collo, la terapia si adiuva di farmaci analgesici e antipiretici (paracetamolo) o antinfiammatori (ibuprofene, ketoprofene, naproxene, diclofenac e molti altri). Nei casi più importanti il medico potrà consigliare un breve ciclo di terapia cortisonica per alleviare i sintomi e ridurre la flogosi a livello tiroideo (prednisone e beclometasone i più utilizzati).

La terapia farmacologica è completata dal radioiodio (Iodio 131), che viene utilizzato solitamente in seguito ad una terapia chirurgica resettiva di una neoplasia tiroidea, con lo scopo sia di distruggere eventuali foci di cellule tiroidee residue che non è stato possibile rimuovere durante l’intervento chirurgico, ma anche di evidenziare, grazie ad una scintigrafia post-radioiodio, la posizione e l’entità di eventuali residui.

La terapia delle neoplasie tiroidee si avvale della possibilità di eliminare chirurgicamente parte della tiroide (emitiroidectomia) o tutta la ghiandola (tiroidectomia tiotale) con eventualmente anche i linfonodi afferenti se necessario. Alla terapia chirurgica può essere affiancata, in base al caso specifico, anche terapia radiante per “bruciare” eventuale cellule tumorali ancora presenti e non resecate perchè non visibili.

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