DIVERTICOLI e DIVERTICOLITE: cause, sintomi e terapia della diverticolosi infiammata

DIVERTICOLI e DIVERTICOLITE: cause, sintomi e terapia della diverticolosi infiammata
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I diverticoli sono piccole dilatazioni della parete intestinale, soprattutto a carico di colon e del sigma. La maggior parte delle persone con malattia diverticolare, più nota come diverticolosi,  ha pochi sintomi o addirittura nessun sintomo. In alcuni casi però la sintomatologia è presente e include sintomi come dolore addominale, costipazione o al contrario diarrea. Quando la diverticolosi è associata all’infiammazione e all’infezione viene chiamata diverticolite.

Diverticolite e diverticolosi possono essere diagnosticate con esami radiologici come l’rx addome al bario o la TAC addome, con o senza mezzo di contrasto, o con esami endoscopici come sigmoidoscopia e la colonscopia. L’esame principale con il quale vengono riscontrati i diverticoli è però la colonscopia, che offre un’osservazione diretta della diverticolosi.

Il trattamento della diverticolosi può includere una dieta ricca di fibre e priva di semi. La cura della diverticolite invece richiede terapia antibiotica, digiuno e terapia antidolorifica. Cibi da mangiare che possono impedire il peggioramento della diverticolite sono frutta e verdura, legumi e cereali, meglio se integrali.

È stato suggerito che le persone con diverticolite dovrebbero evitare di mangiare semi, noci e mais, che possono depositarsi e sedimentare nel diverticolo, aumentando la possibilità che si infetti; tuttavia, ci sono poche prove per sostenere questa raccomandazione.  Le complicanze di diverticolosi e diverticolite includono sanguinamento rettale, infezioni addominali e ostruzione del colon.

Diverticoli e diverticolosi

Cosa sono i diverticoli e dove si formano? Il diverticolo non è altro che una dilatazione sacciforme della parete di un organo cavo, in questo caso dell’intestino, soprattutto a carico del colon e del retto-sigma.

Il colon è una lunga struttura tubolare il cui scopo è quello di eliminare i materiali di scarto rimasti nell’intestino tenue dopo la digestione. Si pensa che la pressione all’interno del colon possa causare la formazione di tasche di tessuto che sporgono dalle pareti del colon, specie nelle persone adulte o anziane. Il diverticolo quindi è un piccolo sacchetto che sporge esternamente rispetto al lume dell’organo cavo nel quale si trova.

Diverticoli: le cause

Come si formano i diverticoli? Perchè vengono i diverticoli? La parete muscolare del colon diventa più spessa con l’aumentare dell’età, anche se la causa di questo ispessimento non è del tutto chiara. Essa può dipendere dalla pressione che il colon utilizza per eliminare le feci, che aumenta in condizioni di alimentazione e idratazione non corretta.

Una delle principali cause per l’insorgenza dei diverticoli è senza dubbio la pressione nel lume intestinale. Alcune situazioni infatti, come ad esempio una dieta a basso contenuto di fibra (dieta povera di scorie) può portare alla formazione di feci secche e dure e che richiedono una maggiore forza per essere espulse.

Diverticoli e diverticolosi

L’intestino crasso, chiamato comunemente colon, con dei tipici diverticoli nella parte discendente.

La pressione all’interno del colon di conseguenza può diventare elevata e nel corso del tempo, può contribuire a spingere verso l’esterno la parete intestinale attraverso zone di minor resistenza della parete muscolare, per lo stesso principio che porta alla formazione delle ernie o dei laparoceli. Questi “sacchetti” o “bolle” che si sviluppano sono chiamati diverticoli.

La mancanza di fibre nella dieta è stata considerata la causa più probabile della diverticolosi e c’è anche una buona correlazione nei Paesi in tutto il mondo tra la quantità di fibre assunte nella dieta e la presenza di questa patologia. Tuttavia, gli studi non sono ancora convincenti nel determinare che sia la dieta povera di fibre a causare questo tipo di problema.

Molte persone con malattia diverticolare presentano un eccessivo ispessimento della parete muscolare del colon dove si formano i diverticoli. Il muscolo si contrae sempre più forte e queste anomalie della tonaca muscolare possono essere fra i fattori che contribuiscono alla formazione della diverticolite.

Vi possono essere diverticoli anche in altre parti del corpo, come ad esempio il diverticolo di Zenker, che può essere riscontrato al passaggio tra faringe ed esofago. In questo articolo però faremo riferimento ai diverticoli intestinali, che rappresentano la stragrande maggioranza di tutti i diverticoli e ai quali ci si riferisce con il termine diverticolosi.

I diverticoli possono formarsi in tutto il colon ma in genere emergono nel colon sinistro, il colon discendente (diverticolosi del colon), soprattutto vicino alla sua parte terminale, detta anche colon sigmoide o sigma (diverticolosi del sigma), e sembrano essere più diffusi nei paesi occidentali. Nei paesi asiatici, i diverticoli si formano soprattutto sul lato destro del colon, il colon ascendente.

I diverticoli sono abbastanza comuni nel mondo occidentale  e tendono ad aumentare con l’età. Sono abbastanza rari prima dell’età di 40 anni, ma sono presenti, si stima, in oltre il 60% nelle persone di età superiore ai 75 anni in Italia. 

Diverticoli: i sintomi

Una persona che soffre di diverticoli, in genere ha pochi sintomi o addirittura non sperimenta alcuna sintomatologia. La diverticolosi in questi individui in genere viene trovata incidentalmente nel corso di test ed esami per altri problemi intestinali. I sintomi più comuni associati alla diverticolosi sono:

  • modesti dolori addominali
  • costipazione
  • diarrea
  • meteorismo
  • flatulenza

In alcuni pazienti i sintomi possono essere dovuti alla presenza contemporanea della cosiddetta sindrome dell’intestino irritabile (definita anche sindrome del colon irritabile) o di anomalie nella funzionalità dei muscoli del sigma (nel qual caso è indicata come malattia diverticolare)

Occasionalmente, i diverticoli possono perdere sangue e questa condizione prende il nome di sanguinamento diverticolare. Questo però accede maggiormente in caso di diverticolite con infiammazione dei diverticoli con aumentato rischio di rottura dei vasi sanguigni al loro interno.

Diverticolite

Che cosa è la diverticolite acuta? Quando un diverticolo o il materiale da esso contenuto si infiamma, insorge una condizione chiamata diverticolite.  Un individuo affetto da diverticolite spesso ha dolore addominale, stipsi o diarrea, febbre, e un elevato numero di globuli bianchi nel sangue. 

Diverticolite

La differenza tra una semplice diverticolosi, cioè la presenza di diverticoli nel lume intestinale, e la diverticolite, cioè l’infiammazione degli stessi, con possibili complicanze come il sanguinamento o la rottura diverticolare.

Cause di diverticolite

Perché  diverticoli si infiammano? La principale causa di diverticolite è senza dubbio l’infiammazione che si sviluppa in seguito all’infezione del materiale contenuto in uno o più diverticoli. Questo è il motivo per cui alla persone con diverticoli si consiglia una dieta priva di semi e altre particelle che potrebbero accumularsi nel lume diverticolare, aumentando il rischio di infiammarsi ed infettarsi.

Cause secondarie di diverticolite possono essere inoltre un transito intestinale non regolare o una alterazione della flora batterica intestinale in senso pro-infiammatorio.

Sintomi di diverticolite

Quali sono i sintomi della diverticolite? È stato ipotizzato che una percentuale che va dal 5% al 20% degli individui con diverticolosi svilupperà sintomi legati alla diverticolite. I più comuni segnisintomi della diverticolite sono:

  • Dolore addominale (coliche addominali)
  • Tensione e gonfiore addominale
  • Bruciore addominale
  • Mal di schiena, spesso legato all’irradiazione dorsale del dolore all’addome
  • Febbre con brivido
  • Astenia e stanchezza
  • Nausea e vomito
  • Globuli bianchi alti nel sangue (leucocitosi)
  • Granulociti neutrofili alti nel sangue (neutrofilia)
  • Costipazione da lieve a severa (subocclusione intestinale)
  • Diarrea, a volte con feci liquide o mucose

Cosa mangiare in caso di diverticoli?

Una volta formata, la diverticolite è permanente, non essendo possibile il riassorbimento dei diverticoli. Per quanto riguarda la prevenzione, non è risultato utile alcun trattamento per prevenire la malattia diverticolare. Tuttavia esistono delle raccomandazioni per quanto riguarda gli alimenti da mangiare ed i cibi da evitare.

Secondo una nota teoria la riduzione del consumo di fibra nella dieta potrebbe causare la diverticolosi, e quindi le diete ad alto contenuto di fibre sono il trattamento maggiormente raccomandato per la prevenzione primaria e secondaria della malattia. 

La fibra può contribuire ad aumentare la massa di feci, rendendole meno dure, quindi previene la costipazione, e, se riduce la pressione sul colon, in teoria può aiutare a prevenire la formazione di ulteriori diverticoli o il peggioramento della condizione diverticolare. Qual’è la dieta per diverticolosi consigliata dagli esperti nutrizionisti? Uno dei capisaldi della dieta in presenza di diverticoli è senza dubbio l’assunzione di alimenti ricchi di fibre.

Gli alimenti ad alto contenuto di fibre sono principalmente:

  • Frutta e verdura
  • Fagioli (come i fagioli cannellini e fagioli borlotti)
  • Legumi (ceci, fave, piselli, semi di soia)
  • Cereali (mais, frumento, riso, orzo, quinoa, avena, segale)

Cibi da evitare in caso di diverticoli

Gli alimenti da assumere con moderazione in caso di diverticoli sono:

  • Popcorn
  • Semi di papavero
  • semi di sesamo
  • frutta con semi come kiwi, fragole, melograni

In ogni caso, recenti studi hanno evidenziato come l’assunzione di cibi contenenti piccoli semi o scorie non sembrano aumentare il rischio di diverticolite, e quindi non sono da evitare ma probabilmente solo da assumere con cautela.

Ci sono evidenze relative all’uso di probiotici nella diverticolite? Dato che alcuni studiosi suggeriscono un ruolo dello stato di infiammazione intestinale nella formazione dei diverticolia, è stato ipotizzato che i batteri del colon possano avere un ruolo nella formazione, infiammazione ed eventuale rottura dei diverticoli. Ciò nonostante non esistono prove sufficienti riguardo l’effetto benefico dei fermenti lattici per il trattamento nei pazienti con questa patologia.

Il benessere intestinale, come è noto, dipende da molteplici fattori, tra i quali l’alimentazione, l’idratazione, lo stile di vita e l’attività fisica, il fumo, lo stress e le abitudini giornaliere e lavorative. La salute dell’intestino quindi dipende da un delicato equilibrio tra questi molteplici fattori, e lo stesso concetto potrebbe valere per la prevenzione nella formazione di diverticoli intestinali.

Complicanze della diverticolite

Quali sono le complicanze più gravi della diverticolite? Le complicazioni maggiormente temibili della diverticolite sono:

  • Peritonite: la rottura di uno o più diverticoli con versamento di materiale intestinale nel peritoneo può luogo ad una grave infiammazione del peritoneo
  • Ascesso  addominale: se si rompe un diverticolo, il materiale intestinale che ne fuoriesce può favorire la formazione di una raccolta ascessuale, soprattutto nel grasso periviscerale e nello scavo del Douglas (cavità anatomica del piccolo bacino)
  • Occlusione intestinale, legata all’ostruzione del colon secondaria alla forte infiammazione, oppure dovuta alla paralisi della motilità intestinale;
  • Sanguinamento diverticolare: perdita di sangue generata dalla rottura di vasi sanguigni contenuti nei diverticoli, si manifesta con anemia, rettoraggia o melena.
  • Sepsi e shock settico: disseminazione dei germi intestinali nella circolazione sanguigna, causando un’infezione sistemica con complicazioni anche potenzialmente mortali come una brusca caduta della pressione arteriosa e della perfusione sanguigna dei tessuti.
  • Fistole: l’infiammazioen può creare delle anomale comunicazioni con altri organi, come l’apparato genitale (fistole retto-vaginali) o urinario (fistole vescicali od ureterali).

Il sanguinamento dei diverticoli può causare una colorazione rossastra delle feci – rettorragia – in caso di un sanguinamento copioso e violento, sopratutto se proveniente dalle basse vie intestinali. La presenza di feci nerastre è invece motivata dalla permanenza di sangue per alcune ore nel lume intestinale, sinonimo di un sanguinamento “distante” dal lume anale, o di un sanguinamento non particolarmente copioso – melena -. Il sanguinamento può essere continuo o intermittente, durando anche diversi giorni.

I pazienti con sanguinamento costante sono in genere ospedalizzati per poter essere tenuti sotto osservazione. Vengono loro somministrati fluidi endovenosi per supportare la pressione sanguigna. Le trasfusioni di sangue sono necessarie solamente nel caso di pazienti che hanno avuto una perdita di sangue grave. In un individuo che abbia un sanguinamento rapido e grave, la pressione sanguigna può diminuire, causando vertigini, shock e perdita di coscienza. 

Nella maggior parte dei pazienti, il sanguinamento si arresta spontaneamente. I pazienti con sanguinamento persistente e grave richiedono la rimozione chirurgica dei diverticoli sanguinanti, anche se in prima battuta si cerca di risolvere il quadro con trattamenti non chirurgici.

Diagnosi di diverticolosi e diverticolite

Come vengono diagnosticate la diverticolite e la diverticolosi?La metodica più semplice per la diagnosi di diverticoli è la radiografia dell’addome al bario, che permette di visualizzare i diverticoli come borse riempite di bario sporgenti nella parte esterna del colon.

La visualizzazione diretta dell’interno del colon e le aperture dei diverticoli può essere effettuata per mezzo di appositi tubi flessibili (endoscopi) inseriti attraverso il retto e poi nel colon. Possono essere usati i tubi corti (sigmoidoscopi) o tubi più lunghi (colonoscopi) per aiutare nella diagnosi e per escludere altre malattie che possono produrre una sintomatologia simile a quella della malattia diverticolare.

La colonscopia è di gran lunga l’esame principale per diagnosticare la presenza di diverticoli intestinali, essendo l’unica che permette di visualizzare l’intestino dall’interno. Attenzione però: la colonscopia non è indicata in caso di diverticolite acuta in atto. In questo caso la diagnosi può essere effettuata tramite una combinazione di dati come esami del sangue, sintomi del paziente e storia pregressa di diverticoli già noti.

Nei pazienti nei quali persistano dei dubbi, la diagnosi può essere approfondita mediante la TAC dell’addome, meglio se con mezzo di contrasto (tomografia computerizzata o TC): questo esame permette di rilevare segni specifici come la presenza di infiammazione dei tessuti che circondano i diverticoli, diverticoli rotti o raccolte ascessuali.

Dal punto di vista delle analisi del sangue, avremo spesso:

Terapia di diverticolosi e diverticolite

Quale è la terapia per una adeguata cura della diverticolite? Gli episodi più leggeri di diverticolite possono essere curati a casa con il riposo a letto, digiuno e abbondante idratazione, terapia antibiotica, dei farmaci per il controllo del dolore (antidolorifici), della nausea/vomito (antiemetici) e delle coliche intestinali (antispastici). In caso di febbre, dolore e tensione addominale importanti, il medico curante potrebbe ritenere opportuno un breve ricovero per effettuare terapia antibiotica e reidratante endovenosa, più efficace e sicura per la terapia della diverticolite.

I farmaci nella diverticolite

La maggior parte dei pazienti con diverticolosi ha sintomi minimi o assenti, e non richiede alcun trattamento specifico. È consigliabile una dieta integrata con fibre per prevenire la costipazione e probabilmente anche per impedire la formazione di ulteriori diverticoli.

Terapia sintomatica per la diverticolite. I pazienti diverticolite acuta lieve, con sintomi come modesto dolore addominale o crampi a causa degli spasmo muscolari intestinali a livello dei diverticoli infiammati, possono beneficiare di farmaci anti-spastici come:

  • scopolamina (Buscopan)
  • ottatropina (Valpinax)
  • diciclomeina (Duspatal)
  • fluoroglucina (Spasmex)

Quando invece si verifica un episodio di diverticolite acuta moderata-severa, sono necessari antibiotici, da assumere per via endovenosa nelle forme più gravi. Gli antibiotici orali sono invece sufficienti quando i sintomi sono lievi o moderati. Alcuni esempi di antibiotici comunemente prescritti includono:

  • rifaximina (Normix)
  • ciprofloxacina (Ciproxin)
  • metronidazolo (Flagyl)
  • cefalexina (Ceporex)
  • doxiciclina (Bassado)
  • amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin)

Quali sono gli altri trattamenti consigliati in corso di diverticolite? Innanzitutto, è indicata una dieta idrica, cioè solo a base di alimenti liquidi (es. acqua e tè zuccherato) in modo da lasciare a riposo l’intestino. Nelle forme più gravi è necessario il digiuno assoluto e l’inizio di una terapia reidratante endovenosa, con soluzione fisiologica e glucosata.

Il trattamento chirurgico si rende necessario nei casi nei quali le cure mediche non siano sufficienti a placare lo stato infiammatorio ed i sintomi, nonché per i pazienti che sviluppino uno stato di occlusione intestinale persistente, sanguinamento diverticolare continuo o ascessi che non rispondono alla terapia medica con antibiotici.

Trattamento chirurgico della diverticolite

Qual è il trattamento chirurgico in caso di diverticolite? Se la diverticolite non risponde al trattamento medico e farmacologico, diventa necessario valutare la necessità di intervento chirurgico. La chirurgia comporta solitamente il drenaggio di ascessi o altre raccolte di pus, se presenti, nonchè la rimozione chirurgica del segmento del colon contenente i diverticoli, di solito il colon discendente o il sigma.

Anche l’asportazione chirurgica dei diverticoli sanguinanti diventa obbligatoria per i pazienti che presentano con sanguinamento persistente non responsivo a terapia medica ed endoscopica. Nei pazienti che necessitano di intervento chirurgico per interrompere il sanguinamento persistente, prima dell’operazione è importante determinare esattamente dove si trova il sanguinamento per guidare il chirurgo, e questo può essere valutato sia attraverso una colonscopia, si attraverso un’angio TC addominale, che evidenzia i vasi sanguigni e può isolare con precisione l’arteria che perde.

A volte l’infiammazione in corso di diverticolite può coinvolgere l’adiacente vescica urinaria, causando una comunicazione diretta tra i due organi (fistola) con conseguenti gravi infezioni urinarie ricorrenti e passaggio di gas e feci durante la minzione. Anche questa complicanza richiede un intervento chirurgico.

A volte può essere suggerito un’operazione chirurgica per pazienti con frequenti attacchi di diverticolite che portano alla continua assunzione di antibiotici, a continui ricoveri con conseguenti perdita di giorni di lavoro e scadimento della qualità di vita. Durante l’intervento chirurgico, l’obiettivo è quello di rimuovere tutto, o in parte, il colon contenente i diverticoli per prevenire futuri episodi di diverticolite.

Per interventi minori può essere utilizzata la chirurgia mini-invasiva, che permette una riduzione dei tempi di ricovero e delle complicanze post-operatorie.

 

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