TIROIDITE: cause, sintomi, diagnosi e terapia dell’infiammazione della tiroide

TIROIDITE: cause, sintomi, diagnosi e terapia dell’infiammazione della tiroide
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La tiroidite è un’infiammazione della ghiandola tiroide. Esistono molti tipi di tiroiditi, ciascuna con una decorso ed una causa diversa. Durante le tiroiditi vi possono essere periodi di aumentato rilascio di ormoni tiroidei (tireotossicosi con ipertiroidismo), ma solitamente la maggior parte delle patologie flogistiche della tiroide porta allo sviluppo di disfunzione tiroidea con ipotiroidismo1.

Cos’è una tiroidite?

La tiroidite è un’infiammazione del tessuto tiroideo. Esistono molti tipi di tiroiditi, ciascuna con una decorso ed una causa diversa. Le tiroidite acute sono ad eziologia infettiva batterica e hanno un decorso rapido con rapido ritorno alla normale funzione tiroidea nella maggior parte delle persone. Le tiroidite subacute sono solitamente ad eziologia infettiva virale e si sviluppano nell’arco di alcuni mesi. Le tiroiditi croniche hanno una durata lunga, spesso esitano con ipotiroidismo permanente che necessita un’adeguata terapia sostitutiva con ormoni tiroidei.

Vediamo le principali forme di tiroidite.

Tiroidite acuta infettiva o tiroidite suppurativa

La tiroidite acuta, definita “tiroidite infettiva” o “tiroidite settica” o “tiroidite suppurativa o purulenta”, è una malattia infiammatoria della tiroide, ad eziologia infettiva, causata da un’infezione batterica a livello della ghiandola tiroide. L’infezione può avvenire per via ematica o per diffusione per contiguità partendo da un processo infettivo localizzato in sede cervicale o a livello dell’orofarige (può partire quindi anche da un banale mal di gola ad origine batterica). Al giorno d’oggi fortunatamente è molto rara, poichè la maggior parte delle infezioni batteriche vengono trattate entro i primi giorni dalla loro insorgenza con adeguata terapia antibiotica.

La sintomatologia della tiroidite acuta infettiva  è quella di un’infezione acuta febbrile con VES, PCR e procalcitonina elevati, leucocitosi e neutrofilia, e aumento delle alfaglobuline all’elettroforesi proteica. La tiroide è tumefatta (gonfia) e presenta segni di flogosi acuta, con cute soprastante calda, arrossata e dolente alla palpazione anche leggera.

La diagnosi non presenta difficoltà, è clinica e può essere conferamta tramite le analisi del sangue sopradescritte. La terapia è a base di antibiotici nelle forme infettive, unitamente a corticosteroidi ed antinfiammatori per accelerare il “raffeddamento” dell’infiammazione se i segni di flogosi sono particolarmente importanti. 

Tiroidite
La tiroidite è un’infiammazione a carico della ghiandola tiroide: può avere cause virali, batteriche ma, soprattutto, autoimmuni.

Tiroidite acuta non infettiva

Sono molto rare, sono definite anche tiroiditi acute asettiche, causate da traumi o da irradiazione, presentano gli stessi sintomi della tiroidite acuta suppurativa e vengono trattate con antinfiammatori e con cortisonici per ridurre l’infiammazione e velocizzare la risoluzione della sintomatologia.

La tiroidite subacuta di De Quervain

La tiroidite subacuta o tiroidite di de Quervain è una infiammazione della ghiandola tiroidea, della durata che va da poche settimane a 3-6 mesi. La tiroidite subacuta di De Quervain è probabilmente causata da un’infezione virale, poiché insorge spesso dopo un’infezione delle vie aeree, e in corrispondenza del picco di attività clinica vengono frequentemente riscontrati elevati livelli di anticorpi diretti verso numerosi tipi di virus, tra i quali influenza, parainfluenza, morbillo, enterovirus, rotavirus, EBV.

La malattia esordisce con sintomi come mialgie, faringite, modesta febbre e astenia, a cui può aggiungersi la comparsa di dolore e rigonfiamento al collo. A volte la tumefazione dolente si sposta da un lobo all’altro o comunque in punti diversi dello stesso lobo della ghiandola, e per questo è chiamata anche “tiroidite migrante”.

Nelle fasi iniziali della malattia può comparire un modesto e comunque transitorio ipertiroidismo causata dalla repentina immissione in circolo di ormoni tiroideiLa storia naturale della tiroidite di De Quervain è caratterizzato, in assenza di un opportuno trattamento, da recidive (“tiroidite recidivante”).

L’iniziale tireotossicosi normalmente regredisce dopo alcune settimane, con la funzione tiroidea che ritorna alla norma nel 95% dei casi, mentre nel rimanente 5% permane un ipotiroidismo che richiederà un trattamento con terapia sostitutiva (Eutirox). 


Tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto

La tiroidite di Hashimoto, chiama tiroidite cronica o tiroidite autoimmune è la tiroidite più frequente, nonché la primaria causa di ipotiroidismo nelle persone adulte. La malattia è a genesi autoimmune, caratterizzata da un infiltrazione cronica di linfociti a livello del tessuto tiroideo e dalla presenza di anticorpi anti perossidasi tiroidea e anti tireoglobulina rivolti proprio contro la ghiandola tiroide.

La presenza di anti TPO e anti TG paradossalmente aiuta a diagnosticare la tiroidite di Hashimoto, dato che questi anticorpi sono positivi singolarmente o in coppia in più dell’80% dei pazienti con questa patologia. La tiroidite di Hashimoto si divide in tiroidite con gozzo e tiroidite con atrofia della tiroide a seconda delll’ingrandimento o meno del tessuto tiroideo.

Nella sua fase iniziale la tiroidite di Hashimoto può avere anche un transitorio ipertiroidismo, chiamato in dai medici hashitossicosi, legato alla rapida liberazione di tiroxina e triiodotironina, i principali ormoni tiroidei da parte delle cellule tiroidee danneggiate. Con il passare delle settimane però il tessuto tiroideo funzionante, sempre più scarso, porterà la funzione tiroidea dapprima in uno stato di ipotiroidismo subclinico, cioè con TSH elevato ma ormoni tiroidei ancora normali, e infine in un vero e proprio ipotiroidismo con riduzione di ormoni tiroidei, e TSH notevolmente incrementato.

Ovviamente nella prima fase della tiroidite di Hashimoto, in caso di temporaneo incremento degli ormoni tiroidei circolanti, le persone potranno riscontrare segni o sintomi come cardiopalmo e tachicardia, nervosismo, irritabilità, irrequietezza, debolezza e dolori muscolari, tremori alle mani, disturbi del sonno dell’addormentamento, aumento della sudorazione, aumento della fame e della sete perdita di peso, diarrea e feci molli, irregolarità del ciclo mestruale con sanguinamenti frequenti e abbondanti, o al contrario una totale assenza del ciclo.

Quando invece si sviluppa il vero e proprio ipotiroidismo le persone colpite da tiroidite di Hashimoto potranno notare uno o più dei seguenti sintomi: stanchezza e spossatezza generale virgola riduzione della frequenza cardiaca o bradicardia, extrasistole, umore depresso attacchi d’ansia e di panico, mancanza di memoria e di concentrazione, capelli secchi opachi, fragili, che cadono più facilmente, pelle secca e pastosa, intolleranza al freddo, tendenza ad ingrassare, stipsi o stitichezza, formicolii a mani e avambracci, disturbi del ciclo mestruale, diminuzione della libido (desiderio sessuale).

La terapia delle prime fasi della tiroidite di Hashimoto è sostanzialmente sintomatica, mentre la terapia dell’ipotiroidismo è la classica terapia sostitutiva con levotiroxina, un’isoforma della tiroxina, il principale ormone tiroideo, i cui nomi commerciali più conosciuti sono Eutirox e Tirosint. Se trattata adeguatamente, la tiroidite di Hashimoto permette di compiere una vita assolutamente normale, e non riduce l’aspettativa di vita.

Tiroidite cronica di Riedel

La tiroidite di Riedel è una rara infiammazione cronica a carico della tiroidea, caratterizzata dalla formazione di tessuto sclerofibrotico che sostituisce progressivamente il parenchima tiroideo e che può estendersi anche alle strutture circostanti come trachea, muscoli del collo, faringe.

E’ una malattia più frequente nelle donne, si caratterizza clinicamente per una tiroide di consistenza dura e di dimensioni spesso aumentate, in assenza di segni di flogosi come febbre o arrossamento.

Nelle fasi avanzate della tiroidite di Riedel sono presenti sintomi e segni di ipotiroidismo, tanto maggiori quanto più è progredita la patologia. La diagnosi è clinica, clinica e radiologica, e la certezza eziologica è data dall’esecuzione di agoaspirato ed esame citologico.

La terapia è chirurgica, con rimozione della tiroide fibrotica, e farmacologica, con terapia sostitutiva con ormoni tiroidei.

Tiroidite silente post partum

La tiroidite silente post partum è un tiroidite caratterizzata da un’infiammazione della tiroide che si verifica da 2 mesi fino ad un’anno e mezzo dopo il termine di una gravidanza.

Si verifica nel 5% delle mamme dopo il parto e si caratterizza dalla comparsa di gozzo con ipertiroidismo, seguito da un periodo transitorio di ipotiroidismo e, in una buona parte dei casi, il ritormo all’eutiroidismo (cioè alla normale funzione tiroidea).

In una percentuale di casi molto bassa (lo 0,2% di tutte le donne in gravidanza) la tiroidite silente post partum determina la persistenza di un quadro di ipotiroidismo permanente. Dal punto di vista degli esami del sangue, si caratterizza per la presenza di anticorpi anti tiroidei e dall’aumento degli indici di flogosi (VES, PCR). La diagnosi differenziale deve escludere la presenza del morbo di Graves-Basedow e, nelle fasi più tardive, della tiroidite di Hashimoto.

Le donne che hanno già avuto un episodio di tiroidite silente dopo il parto possono avere delle recidive anche nelle gravidanze successive.

Diagnosi di tiroidite

La tiroidite si riconosce unendo segni e sintomi clinici, analisi ematiche e dati ecografici e radiologici. Per prima cosa, il medico curante e/o lo specialista endocrinologo che vi segue effettuerà un’accurata anamnesi patologica remota (la storia dei vostri eventuali problemi di salute), anamnesi patologica prossima (quello che avete notato negli ultimi tempi e che vi ha portato dal medico), anamnesi fisiologica (come stanno i vostri parenti, com’è stato il vostro sviluppo, la vostra crescita, dieta, e abitudini di vita) e anamnesi farmacologica (eventuali terapia e farmaci che assumete in modo continuativo o sporadico).

In secondo luogo andrà effettuata un’accurata visita con esame obiettivo, non limitato solo al collo e alla loggia tiroidea ma a tutto il corpo. Infine, se non le avete eseguite, il medico vi prescriverà analisi del sangue comprensive di:

  • emocromo con formula leucocitaria
  • indici di flogosi (VES, PCR)
  • tireotropina (TSH)
  • ormoni tiroidei: tiroxina (T4 e frazione libera fT4), triiodotironina (T3 e frazione libera fT3)
  • anticorpi anti-tiroide: anticorpi anti tireoperossidasi (anti-TPO), anti tireoglobulina (anti-TG) e anti recettore del TSH (anti r-TSH)

In base ai risultati delle prime analisi, se necessario, l’endocrinologo potrà approfondire con altri test come quelli inerenti alla funzione renale, funzione epatica, esame urine ed altri ormoni.

Nelle tiroiditi acute, nelle tiroidite subacute e Hashimoto nelle fasi iniziali, si avranno ormoni tiroidei elevati, TSH basso, indici di flogosi aumentati (VES alta, PCR elevata, leucocitosi con linfocitosi e/o neutrofilia). Nelle fasi tardive delle tiroiditi invece avremo una prevalenza di ipotiroidismo, con TSH elevato, fT3 ed fT4 bassi e normalizzazione degli indici di flogosi. Gli anticorpi anti tiroidei sono normalmente elevati, e con valori fluttuanti, nella tiroidite cronica autoimmune.

Sintomi di tiroidite

Le tiroiditi racchiudono nel corteo sintomatologico una grande quantità di manifestazioni cliniche e dipendono dal momento in cui si prende in considerazione la patologia. Nelle tiroidite acute e nelle prime fasi delle tiroiditi subacute e nella tiroidite di Hashimoto, non è infrequente riscontrare uno stato di tireotossicosi, con tutti i sintomi di ipertiroidismo che ne derivano:

  • cardiopalmo (sensazione di cuore in gola o di farfalle nel petto), tachicardia
  • instabilità mentale con alternanza di crisi di pianto e di riso
  • aumento della pressione arteriosa
  • irrequietezza, nervosismo, irritabilità
  • tremore delle mani
  • disturbi del sonno
  • debolezza muscolare,
  • mialgie (dolori muscolari)
  • orticaria con eruzioni cutanne
  • aumentata sudorazione, pelle umida e calda
  • aumento dell’appetito e della sete
  • perdita di peso (calo ponderale)
  • feci molli
  • disturbi del ciclo mestruale, con cicli irregolari, menorraggie o metrorragie o, in una minoranza dei casi, scomparsa del ciclo mestruale

In realtà la maggior parte delle tiroiditi evolvono prima o dopo in uno stato di ipofunzione tiroidea più o meno marcata. Inoltre, la diagnosi di tiroidite avviene spesso nella fase di ipotiroidismo, che è quella che dura più a lungo e che porta le persone a consultare il proprio medico. I principali sintomi di ipotiroidismo saranno:

  • capelli secchi, fragili, che cadono più facilmente
  • pelle secca, di consistenza pastosa (mixedema)
  • stipsi (stitichezza)
  • intolleranza al freddo (spesso le persone con ipotiroidismo ammettono di avere sempre freddo)
  • aumento ponderale (aumento del peso corporeo)
  • presenza di formicolio notturno e intorpidimento a mani e braccia, a causa di un aumento della frequenza di sindrome del tunnel carpale
  • calo dell’udito
  • disturbi del ciclo mestruale con riduzione o del ciclo o vera e propria amenorrea
  • diminuzione della libido (calo del desiderio sessuale)
  • astenia, cioè grande stanchezza e spossatezza
  • calo della frequenza cardiaca (spesso inferiore a 60 battiti al minuto, bradicardia)
  • extrasistoli
  • dislipidemie (aumento del colesterolo, ipertrigliceridemia, riduzione dell’HDL)
  • mancanza di memoria e di concentrazione
  • umore depresso, possibili attacchi d’ansia e attacchi di panico
  • raramente, vi è un vero e proprio cambio della personalità
  • espressione facciale apatica (facies ipotiroidea)
  • molto rare sono le crisi epilettiche, sintomi psichiatrici ed allucinazioni, sintomi psichiatrici in quella che viene definita l’encefalopatia di Hashimoto

Dato che la maggior parte delle tiroiditi sono di tipo autoimmune (tiroidite di Hashiomoto), spesso oltre ai sintomi legati al problema tiroideo, vi sono segni e sintomi associati ad altre patologie autoimmuni, che come sappiamo spesso colpiscono allo stesso tempo più distretti corporei nella stessa persona. Ecco che avremo sintomi di patologie autoimmuni come:

  • dolore, gonfiore ed arrossamento alle articolazioni e ai muscoli (tipico di patologie come l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico LES, spondiloartrite, artite psoriasica)
  • dolore muscolare o mialgie (tipico delle connettiviti, in particolare della polimiosite, del LES e della miastenia gravis)
  • indurimento della cute e dei tessuti connettivi (tipico della sclerodermia, del lupus e della dermatomiosite)
  • diversi disturbi della pelle (pomfi nell’ orticaria, desquamazione ed eritema nella psoriasi)
  • secchezza delle mucose (come nella sindrome di Sjögren)
  • sintomi neurologici (nevrite),
  • aumento delle transaminasi, aumento della bilirubina, ittero, nausea e vomito, segni di disfunzione epatica nell’epatite autoimmune
  • anemia (anemia perniciosa autoimmune)
  • nausea, vomito, dispepsia, diarrea, dolore addominale, ematochezia o rettorragia, problemi gastrointestinali in generale (indagare la presenza di morbo celiaco e/o di IBD, cioè delle malattie infiammatorie intestinali croniche come la rettocolite ulcerosa ed il morbo di crohn)

Terapia delle tiroiditi

Come si curano le tiroiditi? C’è un rimedio per risolvere lo stato infiammatorio alla tiroide e la disfunzione tiroidea? Ovviamente, tutte le tiroiditi possono essere trattate in modo più o meno risolutivo. Il trattamento cambia in base al tipo di tiroidie:

  • Tiroidite acuta infettiva: dato che è prevalentemente di origine batterica, la terapia è antibiotica e antinfiammatoria per diminuire i sintomi di flogosi locale tiroidea. Nel caso vi sia un ascesso sarà necessario drenarlo chirurgicamente.
  • Tiroidite subacuta di De Quervain: la terapia della tiroidite subacuta è sostanzialmente sintomatica, cioè mirata a lenire gli importanti sintomi infiammatori tramite analgesici (paracetamolo), antinfiammatori non steroidei (FANS) e, nei casi più importanti, cortisonici (molto utilizzato il prednisone). Se necessario, si utilizzano inoltre farmaci betabloccanti per ridurre alcuni degli effetti dell’ipertiroidismo (tachicardia, agitazione, cardiopalmo).Nelle fasi tardive con evoluzione ad ipofunzione tiroidea invece si ricorre alla terapia sostitutiva con ormoni tiroidei.
  • Tiroidite cronica di Hashimoto: la terapia della quale necessitano oltre il 95% delle persone con tiroidite cronica linfocitaria è la terapia sostitutiva con L-T4  levotiroxina, che mira a mantenere un TSH basso o soppresso ed ormoni tiroidei nella norma.
  • Tiroidite cronica di Riedel: la terapia è chirurgica, con rimozione del tessuto fibrotico che ha invaso la tiroide e/o i tessuti circostanti. Inoltre, ovviamente, si ricorre a terapia sostitutiva tiroidea per compensare la ridotta produzione e secrezione di ormoni tiroidei.
  • Tiroidite silente e tiroidite post partum: la terapia sarà mirata a compensare la difettosa produzione e secrezione degli ormoni tiroidei.
1.
Smith T, Hegedüs L. Graves’ Disease. N Engl J Med. 2017;376(2):185. [PubMed]
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