Iponatriemia o iposodiemia: cause, sintomi e cura del sodio basso

Iponatriemia o iposodiemia: cause, sintomi e cura del sodio basso
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Iponatriemia o iposodiemia

Il riscontro di sodio basso nel sangue prende il nome scientifico di iposodiemia o iponatriemia. Il sodio è un sale minerale, ed è il principale ione presente nel circolo sanguigno. La presenza di una sodiemia ridotta può essere causata da una ridotta assunzione di sodio o, più frequentemente, da una aumentata perdita, renale o intestinale. Ci sono inoltre casi in cui la quantità reale di sodio è normale, ma questo viene diulito in una grande quantità di liquidi, risultando diminuito: è questo il caso delle persone con ritenzione idrica. I sintomi di iponatrimia vanno dal malessere, alla confuzione, fino alla letargia ed al com. La terapia consiste nella cauta somministrazione di sodio fino a tornare a livelli accettabili, rimuovendo la causa scatenante l’iposodiemia.

Valori di sodio basso

Si parla di sodio basso quando la sodiemia è inferiore ai 135 mmol/l o mEq/l (135 millimoli su litro o milliequivalenti su litro).

Cos’è il sodio

Il sodio è un sale minerale, ed è il principale ione presente nel circolo sanguigno. Il simbolo chimico del sodio è Na. E’ molto importante per il corpo umano regolando funzioni fondamentali come l’equilibrio acido base, l’osmolarità del plasma e, soprattutto, permettendo la formazione di gradienti tra le membrane cellulari e quindi permettendo la tramissione degli impulsi nervosi.

Il sodio viene introdotto con la dieta e assorbito nella parte finale dell’intestino tenue, l’ileo. La dose giornaliera di sodio introdotto con l’alimentazione si aggira sui 1.5 g, secondo le LARN – Livelli di assunzione di riferimento della SINU (Società Staliana di Nutrizione Umana), permettendo di mantenere un quantitativo totale di sodio corporeo tra i 90-100 g.

Il rene rappresenta il principale organo regolatore del metabolismo del sodio; nell’equilibrio tra i vari sali minerali nel sangue, una azione importante viene esercitata dall’aldosterone, un ormone prodotto dalla corteccia surrenale che aumenta il riassorbimento del sodio e, al contempo, promuove l’eliminazione degli ioni di potassio. Un’altra sostanza molto importante è la vasopressina, chiamata anche ormone antidiuretico o ADH, prodotta dall’ipotalamo e secreta a livello dell’ipofisi posteriore, che promuove il riassorbimento di acqua a livello renale permettendo quindi di trattenere liquidi nel corpo: questo ormone si attiva in rpesenza di disidratazione o ipotensione arteriosa. Infine, il peptide natriuretico atriale, che agisce in maniera opposta, facilitando l’escrezione di sodio e le perdite d’acqua.

Cause di iposodemia

Il sodio viene eliminato dal corpo attraverso l’azione dei reni, cioè tramite l’urina. In condizioni patologiche come diarrea, vomito o ustioni cutanee, vi può essere una perdita di sodio consistente, che viene definita quindi perdita extrarenale.

Le principali cause di ipontriemia sono quindi un ridotto introito di sodio con il cibo, una aumentata perdita renale, la presenza di perdita intestinale o cutanea e la diluizione in pazienti con ritensione di liquidi corporei.

Nella popolazione generale la causa principale di sodio basso è la terapia con farmaci diuretici. E’ bene ricordare che l’iponatriemia indotta da diuretici è quasi sempre dovuta ai tiazidici (ad esempio idroclorotiazide). l diuretici dell’ansa (ad esempio furosemide o torasemide), anch’essi molto diffusi nei pazienti con ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco o cirrosi epatica, riducono la tonicità dell’interstizio midollare e riducono la capacità di concentrazione massimale urinaria. Ciò limita la possibilità della vasopressina (ADH) di stimolare la ritenzione di acqua. I diuretici tiazidici, invece, provocano allo stesso tempo perdita di Na+e K’ e ritenzione idrica mediata dall’ADH.

ln generale l’iponatriemia ipoosmolare è dovuta a un primitivo aumento di acqua (e secondaria perdita del sodio dell’organismo per eliminazione renale, nel tentativo di eliminare liquidi.
L’iposodiemia ipoosmolare può anche essere legato ad una primitiva perdita di Na’ (con secondario aumento di acqua).  I maggiori responsabili della perdita di sodio sono i farmaci diuretici, soprattutto nelle persone anziane.

La causa più frequente di iponatriemia  normovolemica, ovvero carenza di sodio in circolo con volume sanguigno normale, è la SIADH, cioè la secrezione eccessiva di vasopressina da parte dell’ipofisi o da altre parti del corpo (secrezione ectopica). La vasopressina è un ormone che riduce l’eliminazione di acqua, trattenendo fluidi e liquidi all’interno del corpo e “diluendo” tutti i sali minerali dell’organismo, in particolar modo il sodio. Al dià dei tumori ipofiari, altre cause di secrezione inappropriata di ADH sono malattie neuropsichialriche e malattie polmonari, tumori maligni, interventi chirurgici importanti (dolore postoperatorio) e farmaci.

Altre cause ormonali di sodio basso sono l’ipotiroidismo (livelli bassi di ormoni tiroidei) e l’insufficienza surrenalica. Sebbene il deficit di mineralocorticoidi (primo su tutti l’aldosterone) possa contribuire all’iponatriemia in corso di ridotta funzione dei surreni, è il deficit di cortisolo il vero responsabile della riduzione dei livelli di sodio: un cortisolo basso provoca ipersecrezione di vasopressina sia indirettamente (in seguito alla deplezione di volume) sia direttamente (per cosecrezione il CFR l’ormone stimolante la secrezione di corticotropina).

L’ipotiroidismo invece causa iponatriemia a causa principalmente di una riduzione della potenza cardiaca, con una riduzione della portata cardiaca e del GFR e un aumento della secrezione di vasopressina in risposta a stimoli emodinamici.

Ridotti livelli di sodiemia possono essere anche riscontrati in persone che bevono eccessive quantità di liquidi, come gli alcolisti (in particolare i bevitori di birra, che possono arrivare ad assumere svariati litri di liquidi al giorno) o persone con problemi psichiatrici, in un quadro che è stato definito polidipsia psicogena.

Per distinguere una persona con SIADH da una persona con polidispia psicogena è molto utile il test dell’assetamento

Ma quali sono le cause di sodio basso? Le principali cause di iponatriemia sono:

lponatriemia ipoosmolare o ipotonica (cioè con l’osmolarità del sangue ridotta)

  1. Perdita primitiva di sodio (aumento secondario di acqua)
  • Perdite cutanee: sudorazione, ustioni
  • Perdite gastrointestinali: vomito, diarrea, presenza di drenaggi o fistole cutanee
  • Perdite renali:
    • uso di diuretici, in particolare i tiazidici
    • diuresi osmoticai
    • ipoaldosteronismo
    • nefropatia sodiodisperdente
    • diuresi post-ostruttiva
    • necrosi tubulare acuta non oligurica
  1. Aumento primitivo di acqua (con perdita secondaria di sodio)
  • Polidipsia primitiva (persone che bevono in modo esagerato)
  • Apporto ridotto di soluti (per esempio una esagerata assunzione di alcolici come nel caso della potomania di birra)
  • Secrezione di ADH (vasopressina) dovuta a stimoli come dolore, nausea, farmaci
  • Sindrome da inappropriata secrezione di ADH ormone antidiuretico (SIADH)
  • Insufficienza surrenalica con deficit di glucocorticoidi
  • Ipotiroidismo
  • Insufficienza renale cronica

Iposodiemia da emodiluizione con sodio totale normale (aumento dei liquidi corporei)

  • Insufficienza cardiaca
  • Cirrosi epatica
  • Sindrome nefrosica

Iposodiemia da ridotto apporto di sodio con la dieta e l’alimentazione

Pseudoiponatriemia

  • Osmolalità plasmatica normale (iponatriemia isotonica)
    • Grassi circolanti aumentati: ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia o iperlipidemia mista
    • Proteine totali aumentate: iperproteinemia
    • Recente resezione transuretrale di tumore prostatico/vescicale (cistoclisi ovvero irrigazione vescicale con assorbimento di mannitolo o sorbitolo)
  • umento dell’osmolalità plasmatica (iponatriemia ipertonica)
    • Glucosio alto nel sangue: iperglicemia (La concentrazione plasmatica di Na si riduce di 1,4 mmol/1 per ogni aumento di 100 mg!dl della concentrazione plasmatica di glucosio.)
    • Somministrazione endovenosa di mannitolo.

Sintomi di iponatriemia

I sintomi  dell’iponatriemia sono legati allo spostamento osmotico dell’acqua che provoca aumento del volume
dei fluidi intracellulari, specialmente rigonfiamento delle cellule cerebrali, e di conseguenza edema cerebrale. I sintomi quindi sono perlopiù di tipo neurologico, e la loro severità e gravità dipende dai livelli di sodio nel sangue e da quanto velocemente si è instaurata l’iposodiemia.

I principali sintomi di sodio basso sono:

  • Nausea
  • Malessere
  • Cefalea (mal di testa)
  • Sonnolenza
  • Obnubilamento del sensorio (stato confusionale)
  • Stato di stupor
  • Convulsioni
  • Coma

Questi ultimi 3 sintomi si verificano in genere solo quando i valori di sodio sono inferiori a 120 mmol/l o se vi è stato un calo di oltre 12-15 mmol/l di sodio nel giro di 24 ore o meno.

Diagnosi differenziale dell’iponatriemia

La diagnosi di iponatriemia è di per sè semplice, quello che invece è complesso è capire la causa. La malattia di base può essere spesso diagnosticata con un’anamnesi accurata e un esame obiettivo che includa una valutazione della presenza o meno di ritenzione idrica (aumento dei fluidi corporei extracellulari) e del volume circolante effettivo.  Ad esempio in malattie come la cirrosi o lo scompenso cardiaco destro ci sarà un aumento dei fluidi corporei totali, con manifestazioni come ascite o edemi declivi. Al contrario, persone in terapia diuretica eccessiva possono apparire disidratati e ipotesi.

Sodio basso o iposodiemia

Principali cause di sodio basse, distinte in base alla quantità di sodio presente nelle urine e all’osmolarità urinaria.

Al di là dell’aspetto fisico e da quanto emerge dall’esame obiettivo, sono gli esami del sangue e delle urine i veri parametri per capire da dove derivano i livelli bassi di sodio nel sangue.

Esami fondamentali sono:

  • creatinina
  • urea
  • potassio
  • calcio
  • cloro
  • proteine totali
  • albumina
  • emocromo
  • osmolarità plasmatica
  • osmolarità urinaria
  • sodio urinario (sodiuria)
  • potassio urinario (potassiuria)
  • cortisolo urinario (cortisoluria)

Per esempio, in un paziente psichiatrico che beve una quantità esagerata di acqua ogni giorno, oltre all’iposodiemia sarà riscontrata un’osmolarità urinaria inferiore a 100 milliosmoli/kg e con un peso specifico inferiore a 1,003. Al contrario in presenza di iperglicemia grave il sodio sarà ridotto ma l’osmolarità urinaria sarà molto alta, poiché le urine sono piene di molecole di glucosio.

Utilizzando invece il sodio urinario delle 24 ore, è facile capire come in caso di nefropatia proteinodisperdente, di ipoaldosteronismo o di uso massiccio di farmaci diuretici, l’escrezione urinaria di sodio sarà aumentata (sodiuria maggiore a 20 mmol/l). Al contrario, in persone con un ridotto introito di sodio con la dieta o in color che hanno perso sodio a causa di ustioni, la sodiuria sarà inferiore ai 20 mmol/l, spesso con valori prossimi allo zero.

 

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