BILIRUBINA ALTA o IPERBILIRUBINEMIA: sintomi e cause

BILIRUBINA ALTA o IPERBILIRUBINEMIA: sintomi e cause
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La bilirubina è una sostanza di scarto dell’organismo, che deriva dalla degradazione dell’emoglobina. Una bilirubina alta può derivare dalla presenza di problemi al fegato (epatiti, cirrosi) o alle vie biliari (ostruzione o infezione di cistifellea e dotti biliari, causano iperbilirubinemia diretta). Un aumento della bilirubina indiretta invece è frequentemente associato ad una aumentata distruzione dei globuli rossi, come nell’anemia emolitica. Il sintomo principale di bilirubina alta è l’ittero cutaneo (pelle gialla) e l’ittero slerale (occhi gialli). Altri sintomi frequenti di iperbilirubinemia sono la presenza di feci chiare e di urine molto scure, il prurito e la nausea con perdita dell’appetito.

Bilirubina alta

La bilirubina è una sostanza di scarto che deriva dalla degradazione della molecola di emoglobinica, presente all’interno dei globuli rossi e incaricata del trasporto di ossigeno dai polmoni ai tessuti corporei. La bilirubina è la pincipale responsabile del colore verde della bile. Una volta prodotta, la bilirubina viene trasportata al fegato, trasformata ed eliminata con la bile nell’intestino. Una parte della bile viene poi riassorbita e torna nel sangue e da qui al fegato, ripetendo lo stesso percorso. E’ importante misurare i livelli ematici di bilirubina totale (bilirubinemia), e delle sue due componenti bilirubina diretta (cioè bilirubina giàa elaborata dal fegato e legata all’acido glucoronico) e la bilirubina indiretta o libera (bilirubina non ancora processata a livello epatico e quindi ancora insolubile). La bilirubina indiretta è ottenibile con la semplice formula:
Bilirubina indiretta = Bilirubina totale - bilirubina diretta.
La bilirubinemia totale e frazionata ci permette di capire indirettamente la salute del fegato e delle vie biliari.

Bilirubina valori alti

  • Bilirubina totale: è alta quando supera 1 mg/dL o le 17 mmol/L ( 1 milligrammo su decilitro o le 17 millimoli su litro)
  • Bilirubina diretta: è elevata se supera i 0.3 mg/dL o le 5.1 mmol/L  ( 0,3 milligrammi su decilitro o 5,1 millimoli su litro)
  • Bilirubina indiretta: è alta quando supera gli 0.8 mg/dL o le 12 mmol/L ( 0,8 milligrammi su decilitro o 12 millimoli su litro)

Bilirubina: cos’è e come è formata

La bilirubina è un pigmento, ovvero una sostanza colorata, presente nella bile e in numerosi composti del nostro organismo, come l’emoglobina (della quale è un prodotto di degradazione), la mioglobina, i citocromi, le catalasi e le perossidasi, che sono enzimi coinvolti nel metabolismo delle cellule. Chimicamente, la bilirubina è l’emoglobina privata dell’atomo di ferro e della parte proteica (la globina) che ha la funzione di trasporto. Il nome bilirubina deriva direttamente dal colore che la caratterizza, il rosso, e dal liquido nel quale è presente in alte concentrazioni, la bile.

La bilirubina deriva per la maggior parte (80% circa) dalla normale distruzione dei globuli rossi al termine del loro ciclo vitale, che è di 120 giorni; la restante quota è prodotta dal catabolismo, cioè dalla degradazione, di altri composti come le sopracitate proteine presenti nel siero (mioglobina, citocromi ecc). Sono i prodotti del catabolismo della bilirubina a conferire all’urina il tipico colore giallo chiaro e alle feci il normale colore marrone.

Le principali funzioni della bilirubina

La bilirubina è principalmente un prodotto di scarto ma alcuni studi hanno rivelato come sia anche un potente antiossidante; probabilmente, la bilirubina ha anche la funzione di ridurre il danno ossidativo operato dai radicali liberi contro le cellule, che è la causa del precoce invecchiamento, della morte cellulare e di alcune tipologie di tumori.
Nonostante sia un prodotto di scarto del metabolismo, la bilirubina è molto utile per verificare la corretta funzionalità del fegato, organo che si occupa di parte della sua degradazione; il dosaggio delle sue due forme (diretta e indiretta) fornisce al medico utili informazioni sulla funzionalità epatica e sul funzionamento del normale processo di distruzione dei globuli rossi.

Come viene eliminata la bilirubina: coniugazione, eliminazione epatica e renale

La bilirubina è il prodotto della degradazione dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi. Quando i globuli rossi, al termine della loro vita, vengono distrutti nella milza, la maggioranza dei loro componenti viene riciclata e utilizzata per formare nuove molecole. Nelle prime fasi del catabolismo dell’emoglobina, si forma la biliverdina, che a sua volta (per opera di alcuni enzimi specifici) viene convertita in bilirubina. Questa bilirubina è chiamata indiretta e non è solubile in acqua: per arrivare al fegato attraverso il circolo ematico, deve essere legata da una proteina chiamata albumina.
Il complesso albumina-bilirubina indiretta arriva al fegato, nel quale viene scisso da cellule specializzate ed un enzima (chiamato UDPGT) lega la bilirubina all’acido glucuronico: questa forma di bilirubina coniugata è chiamata diretta. La bilirubina diretta è solubile, quindi fuoriesce dalle cellule epatiche e si riversa nella bile, da dove passa nell’intestino tenue e poi nel crasso. Nel colon e nell’ileo, un enzima (beta-glucuronidasi) opera il processo inverso, ovvero scinde la bilirubina diretta in bilirubina e acido glucuronico. Qui, una parte della bilirubina viene degradata dai batteri presenti nell’intestino in urobilinogeno, mentre una piccola quota di bilirubina (il 20%) e di urobilinogeno vengono assorbiti dalla mucosa intestinale e rimessa in circolo.
Una volta tornato nel sangue, l’urobilinogeno può seguire due strade: può ritornare nella bile oppure essere filtrato dai reni, ossidato in urobilina ed escreto con le urine. Tuttavia, l’80% dell’urobilinogeno viene trasformato dai batteri dell’intestino crasso in stercobilina ed espulso con il materiale fecale.

Cause della bilirubina alta

Livelli elevati di bilirubina nel sangue (iperbilirubinemia) possono essere causati da:

  • Problemi epatici (patologie che colpiscono il fegato come epatiti virali, cirrosi, forme tumorali)
  • Aumentata distruzione (emolisi) dei globuli rossi con conseguente aumento della degradazione dell’emoglobina, dalla quale deriva la bilirubina. E’ il caso dell’anemia emolitica da reazioni trasfusionali, da reazione ai farmaci, da favismo (suscettibilità all’ossidazione cellulare per difetto di un enzima), da anemia falciforme.
  • Ostruzione dei dotti biliari a causa di calcoli alla cistifellea o nei dotti biliari (il principale dotto biliare sede di calcoli è il coledoco
  • Ostruzione dei dotti biliari a causa di restringimenti come avviene in malattie autoimmuni come la colangite sclerosante e la colangite biliare primitiva
  • Presenza di grossi ematomi in via di guarigione
  • Malattie genetiche sia rare (sindrome di Crigler-Najjar, sindrome di Rotor, sindrome di Dubin Johnson) sia comuni e benigne (sindrome di Gilbert).

Dopo aver diagnosticato un alto livello di bilirubina nel sangue, bisogna verificare di quale forma si tratta, ovvero distinguere tra bilirubina diretta e bilirubina indiretta e calcolare il rapporto tra le due forme, che normalmente è di 1:4 a favore della indiretta. Gli esami di laboratorio generalmente riportano la dicitura di bilirubina frazionata, ovvero indicano la quantità di bilirubina diretta, bilirubina indiretta e il totale.

 

La bilirubina può essere alta in gravidanza a causa della colestasi gravidica, causata dalla permanenza di acidi biliari nel fegato che, prodotti in eccesso, portano ad un aumento della bilirubina presente nel sangue.

Bilirubina diretta alta

La bilirubina diretta è la quota di bilirubina che è coniugata all’acido glucuronico e che, dopo essere uscita dal fegato, passa nell’intestino tenue e nell’intestino crasso sotto forma di urobilinogeno. L’ iperbilirubinemia diretta generalmente è causata da problemi a livello epatico (epatiti virali, reazione ai farmaci, cirrosi o epatite alcolica) o da ostruzione dei dotti biliari. Anche alcune malattie genetiche, come la sindrome di Rotor e la sindrome di Dubin Jonhson, possono provocare un innalzamento della quota di bilirubina coniugata; solitamente si tratta di sindromi benigne che non richiedono alcun trattamento medico.

Bilirubina indiretta alta

La bilirubinemia indiretta è la quota di bilirubina che deriva direttamente dal catabolismo dell’emoglobina e in piccola parte dalla degradazione di altre emoproteine sieriche. L’iperbilirubinemia indiretta, quindi, è sintomo dell’incapacità del fegato di gestire livelli troppo alti di bilirubina non coniugata, la quale può derivare da una massiva emolisi (distruzione dei globuli rossi), come nel caso di anemia emolitica, reazioni trasfusionali, sindrome di Gilbert (molto comune ma innocua, causata da difetto dell’enzima che capta la bilirubina rendendola solubile) e sindrome di Crigler-Najjar (difetto dell’enzima glucuronil-transferasi).
Nei neonati, l’iperbilirubinemia indiretta è la causa dell’ittero neonatale. Infatti, durante la vita fetale il neonato produce più globuli rossi di quelli che sono necessari fuori dal ventre materno; alla nascita, i globuli rossi in eccesso vengono rapidamente eliminati, producendo una quota elevata di bilirubina il cui smaltimento da parte del fegato può richiedere qualche giorno e causa la sintomatologia dell’ittero. In alcuni casi l’emolisi può essere causata da una reazione immune della madre contro il neonato, per diversità del fattore Rh esposto sui globuli rossi (madre Rh negativa e bambino Rh positivo).
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Bilirubina alta: sintomi

La bilirubinemia alta può essere causata da una serie di condizioni e di malattie, ma il sintomo principale che è possibile osservare generalmente è lo stesso, ovvero l’ittero. L’ittero, cioè la colorazione gialla della cute e della sclera (la parte bianca) degli occhi, è direttamente correlato all’elevata percentuale di bilirubina che si deposita negli strati epidermici. L’ittero è conseguenza dell’eccesso della bilirubina nel sangue, sia diretta che indiretta. Altri sintomi sono correlati alla forma di bilirubina che si presenta elevata.

Sintomi dell’iperbilirubinemia diretta

Se la bilirubina in eccesso è diretta, ovvero coniugata all’acido glucuronico, possono apparire alcuni sintomi (oltre all’ittero) che indirizzano il medico nella diagnosi. Un sintomo sono le feci chiare (gialle o marroncine) che possono essere provocate dalla difficoltà della bile nel raggiungere l’intestino tenue e di trasformarsi in stercobilina, oppure per difetto della flora batterica del colon che ha il compito di trasformare la bilirubina in urobilinogeno.
Insieme alle feci chiare si può notare la colorazione scura delle urine, marroni o rosse; questa tonalità anomala è causata dalla bilirubina diretta che, essendo idrosolubile, viene filtrata maggiormente dal rene e finisce nelle urine, modificandone il colore. Un altro sintomo dell’iperbilirubinemia diretta è il prurito, causato dall’eccesso di bile e dall’aumento di sali biliari nel sangue, che provocano un accumulo nella cute.

Sintomi dell’iperbilirubinemia indiretta

I sintomi causati da un eccesso di bilirubinemia indiretta derivano principalmente dalle cause alla base dell’iperbilirubinemia, come ad esempio l’emolisi massiva o una reazione trasfusionale. Oltre all’ittero quindi si possono osservare astenia (estrema debolezza), pallore (spesso coperto dall’ittero), tachicardia (aumento della frequenza cardiaca), epatosplenomegalia (ingrossamento palpabile di fegato e milza che tentano di metabolizzare l’emoglobina e la bilirubina in eccesso).
Possono essere presenti febbre e urine scure e nei casi più gravi si può verificare coagulazione intravasale disseminata (SCID), ovvero una massiva coagulazione del sangue, soprattutto in caso di reazioni trasfusionali
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